Sol elin avucunda mühür. dupuytren kontraktürü tedavisi. Dupuytren kontraktürünün nüksleri ve yeni odakları

Franz. cerrah, 1777-1835; sin. kontraktür aponeurosis palmaris) palmar aponevroz dokusunun fibröz dokuya dejenerasyonu ile karakterize, elin baskın bir lezyonu olan bağ dokusunun kronik tekrarlayan bir hastalığıdır, bu da parmakların kontraktürünün oluşumuna yol açar.

Parmakların fleksiyon kontraktürünün ilk tanımı 1614 yılında Basel anatomisti F. Platter tarafından yapılmıştır. Ancak, hastalığın doğasını açıklamadı. 1822'de İngilizler. cerrah E. Cooper, parmakların kontraktürünün palmar aponevrozdaki değişikliklerle ilişkili olduğunu öne sürdü. Ayrıca aponevroz kordlarının ilk diseksiyon operasyonunu gerçekleştirdi. 1831-1832'de G. Dupuytren ayrıntılı bir kama, parmakların kontraktürü ile ilgili verileri özetlediği yayınlanmış eserler. Kontraktür sırasında eli keserek, kontraktür varlığıyla ilişkilendirdiği palmar aponevrozdaki değişiklikler olan patomorfol keşfetti. O zamandan beri hastalığa onun adı verildi. D.'nin etiyolojisi soruları Ledderhose ile meşguldü (G. Ledderhose, 1897). A.P. Beyul (1926), Skoog (T. Skoog, 1948, 1957. L.N.Bryantseva (1963) ve diğerleri.

İlk detaylı işler morfolojide ve özellikle histokimyada, değiştirilmiş palmar aponeurosis, Skoog, TP Vinogradova ve IN Shinkarenko'ya (1959) aittir.

D. ila 40 yaş üstü kas-iskelet sistemi hastalık ve yaralanma vakalarının %1 - 3'ünde, erkeklerde daha sık görülür.

etiyoloji hastalık açıklığa kavuşturulmamıştır. D.'nin etiyolojisinde önde gelen faktör. Bağ dokusunun anayasal kalıtsal düşüklüğünü düşünün. Bazı hastalıklar (diyabet, nevroz, servikal osteokondroz, vb.). tek ya da kron olduğu kadar, travma da hazırlayıcı bir andır.

patolojik anatomi

D.'de. Palmar aponevrozun şekli ve yapısı değişir; yoğun, yumrulu, tendon benzeri kordlara dönüşür çeşitli şekillerde... Daha sonra patol. değişiklikler tendonları etkilemeden cilde, tendon kılıflarına ve eklemlerin ligamentous-bursal aparatına yayılır.

Histolojik olarak, palmar aponevroz, D'ye özgü aponeuroz hücrelerinin proliferasyon merkezlerinin varlığı ile tendon tipinde yoğun bir fibröz bağ dokusudur. Histokimyasal olarak, hücre proliferasyonu alanlarında yoğun metakromazi ile mukopolisakkaritlerin birikimi vardır, bu da bağ dokusunun mukopolisakkarit kompleksindeki bozuklukları gösterir.

Klinik tablo

Vakaların ezici çoğunluğunda, D. to. Elin palmar yüzeyinde gelişir. Bununla birlikte, G. Dupuytren ve diğer yazarlar, elin interfalangeal eklemlerinin kapsülünün arka yüzeyi olan plantar aponevrozda da lifli doku dejenerasyonu vakalarını tanımladılar - sözde. pedler ve daha nadiren - penisin kavernöz gövdelerinde.

D.'nin en yaygın sınıflandırması, onu 3 yenilgi aşamasına ayırır: ilk (ilk) aşama - parmakların kontraktürü olmadan palmar aponevrozunda (nodüller, kordonlar) değişikliklerin ortaya çıkması (Şekil 1); ikincisi - parmakların kontraktürünün görünümü (Şekil 2) ve cilt lezyonları; üçüncü - parmakların deri ve interfalangeal eklemlerinde ikincil değişikliklerin gelişmesiyle birlikte parmakların belirgin bir kontraktürü (Şekil 3). Hastalığın gelişimini ağırlaştıran bir komplikasyon olarak kabul edilirler. Kama, semptomlar herhangi bir aşamada stabilize olabilir, ancak dalgalı bir seyir de mümkündür.

D. ila. Genellikle her iki elde de gelişir ve tek taraflı lokalizasyon ile IV-V parmak bölgesinde daha sık sağda. Hastalık ağrısız, belirsiz bir şekilde başlar, bir bezelye şeklinde bir deri altı contanın avuç içi enine kıvrımları alanındaki görünüm - genellikle nasır ile karıştırılan bir "palmar nodülü" (ilk aşama). Hastalığın ilerlemesi ile nodülün boyutu artar, yenileri ortaya çıkar veya yoğun kıvamlı kordonlar oluşur. Kordonların parmağın ana falanksına geçişi ile metakarpofalangeal eklemin fleksiyon kontraktürü meydana gelir (ikinci aşama) ve aponevrozun dijital liflerinin sıkıştırılması ve kısalması ile proksimal interfalangeal eklemin bir kontraktürü oluşur; aynı zamanda distal falanks bükülmez ve ileri vakalarda aşırı uzama pozisyonunda olabilir. Hastalık, parmaklarda kord ve nodüllerin ilk görünümü ve interfalangeal eklemlerin kontraktürü oluşumu ve avuç içinde veya hatta onlarsız küçük değişiklikler ile atipik olarak gelişebilir.

Teşhis Avuç içi bölgesindeki karakteristik değişiklikler ve parmakların kontraktürü temelinde yerleştirilir.

Ayırıcı tanı, nörojenik, travmatik, romatoid veya iskemik kontraktürler (bakınız), tendovaginit (bakınız) ve stenosing ligamentitis ile gerçekleştirilir.

Tedavi

Konservatif tedavi, D'nin ilk aşamasında gösterilir. ila .; süreci stabilize etmeye ve parmak kontraktürlerini önlemeye yöneliktir. Bu amaçla, ronidazın enzim preparatları - lokal olarak kompresler, lidaz şeklinde - 64 ünite avucun değiştirilmiş dokularına enjeksiyonlar kullanılır. (kurs başına 20-25 enjeksiyon) veya vitreus enjeksiyonları, hidrokortizon fonoforezi, parafin tedavisi ile kombinasyon halinde elektroforez ve uzanma ile. Jimnastik. Parmak kontraktürü aşamalarında cerrahi tedavi (palyatif veya radikal cerrahi) endikedir.

Radikal operasyonlar arasında en yaygın olanı, 1887'de T. Kocher tarafından önerilen, değiştirilmiş palmar aponevrozun eksizyonudur. Fonksiyonel sonuçları iyileştirmek ve hastalığın tekrarını önlemek için bu operasyon ameliyat öncesi ve sonrası dönemde ronidaz, lidaz ve fizyoterapi kullanımı ile birlikte kullanılmaktadır. Avuç içi anatomik özellikleri, lokal deri grefti ilkeleri dikkate alınarak ve palmar-dijital kıvrımı geçmemesi gereken bireysel olarak seçilmesi gereken rasyonel cilt insizyonları büyük önem taşır (Şekil 4).

Operasyon, ön kolda hemostatik turnike ile lokal anestezi (genellikle infiltrasyon veya iletim) altında gerçekleştirilir. İlk olarak, aponevrozun uzunlamasına ve enine lifleri eksize edilir, daha sonra dikey olanlar, daha sonra artrojenik değişikliklerin yokluğunda parmak tamamen uzatılır. En zor aşama, damarlara ve dijital sinirlere zarar verme tehlikesi nedeniyle aponevroz kordonlarının parmakta kesilmesidir, bu da kordon tarafından yer değiştirmelerinin bir sonucu olarak atipik olarak bulunur. Sinir hasarı durumunda epinöral sütür uygulanır, damarlar dikilir.

Doğru yapılan bir operasyon ve cildin ameliyat öncesi hazırlığı ile eksizyona ve serbest deri grefti kullanımına gerek kalmaz.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar genellikle uygun tedavi ile ameliyatın sonucunu etkilemeyen el ödemi, hematom, marjinal cilt nekrozunu içerir. Rehabilitasyon sistemi erken fonksiyonel tedavi ve fizyoterapi kullanır. Parmak amputasyonu nadiren yapılır - belirgin artrojenik kontraktürlerle. Palyatif operasyonlar, değiştirilmiş aponevroz dizisinin diseksiyonu veya kısmi eksizyonundan oluşur: konservatif tedavi ile birlikte kullanılırlar.

70'lerin başından beri CITO'da. 20. yüzyıl bir kama, pratik, palyatif cerrahinin yeni bir modifikasyonunda geliştirildi ve uygulandı. Avuç içi *, enzim preparatları ve fizyoterapi kullanılarak ön hazırlanır. Operasyon lokal anestezi altında yapılır. Kordonun proksimal ve distal uçlarında küçük (0,5-1 cm) cilt kesileri yapılır. Bu kesiler sayesinde özel ultrasonik aletler kullanılarak kord eksize edilir ve *kontraktür giderilir. 1-2 gün hareketsizleştirici bandaj uygulandıktan sonra erken fonksiyonel tedavi yapılır.

Tahmin etmek D.'nin evresi ve tedavisi ne olursa olsun gelişebilen nükslerin görünümüne bağlıdır. En iyi sonuçlar birinci ve ikinci evrelerin tedavisinde gözlenir.

profilaksi

Önleme, avuç içlerini çalışma sırasında tekrarlanan yaralanmalardan korumak için üretimde çeşitli cihazların oluşturulması ve uygulanmasından oluşur. Önleyici muayenelerin yapıldığı hastalığın en erken semptomlarını belirlemek de önemlidir. Ameliyat edilen hastalar, erken nüks belirtilerini tespit etmek için dispanser gözlem gerektirir.

Kaynakça: Bryantseva L.N. Dupuytren'in sözleşmesi, L., 1963, bibliogr.; Chernavsky VA ve Khamraev Sh. Sh. Dupuytren'in kontraktürü ve cerrahi tedavisi, Taşkent, 1969, bibliogr.; Shinkarenko I.N. Teşhis ve tedavi Ilk aşamalar Dupuytren'in sözleşmeleri, Zdravoohr. Beyaz Rusya, Jvft 1, s. 72, 1972; D u p u u t r n G. De la retraksiyon des doigts par suite d'une sevgi de l'aponevrose palmaire, operasyon chirurgicale qui convient dans ce cas, J. Univ. hebd. Med. Chir, prat., Ser. 2, t. 5, s. 352, 1831; Dupuytren hastalığı, ed. J. Hueston a. R. Tubiana, Edinburg - L., 1974.

I. H. Shinkarenko.

Dupuytren kontraktürü, palmar aponevrozun tendon dokusunda skar oluşması ve elin bir veya daha fazla parmağında sınırlı ekstansiyona (fleksiyon kontraktürü) yol açması ile karakterize bir hastalıktır. Adını, neredeyse iki yüzyıl önce (1832'de) klinik tablosunu ayrıntılı olarak açıklayan Fransa'dan bir cerrah olan Guillaume Dupuytren'den almıştır. Hastalığın ikinci adı palmar fibromatozdur.

İstatistiklere göre, dünya nüfusunun yaklaşık% 3'ü bu patolojiden muzdarip. Daha sık olarak olgun yaştaki erkekler hastadır - 40 ila 60 yaş arası. Hastalık vakalarının sadece% 4-8'inde kadınlarda teşhis edilir.

Dupuytren'in kontraktürü ölümcül bir hastalık değildir, ancak güçlü vücutlu erkekler için kabul edilemez olan elin kalıcı işlev bozukluğuna yol açar. üzerinde tanınabilir erken aşamalar, aşağıdakileri içeren konservatif tedaviye tabidir: ilaçlar masaj ve fizyoterapi teknikleri ve bazı durumlarda hastalığın ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatır.

Bu nedenle, her insanın palmar fibromatozun ne olduğu, neden ortaya çıktığı ve kendini nasıl gösterdiğinin yanı sıra bu durumun teşhis ve tedavi yöntemleri hakkında - hem ameliyatsız hem de cerrahi olmadan - bir fikre sahip olması önemlidir. Makalemizde ele alınacak olan bu noktalardır.

Gelişimin nedenleri ve mekanizması

Dupuytren hastalığı uzun zaman önce keşfedilmiş olmasına ve tıp literatüründe bu konuyla ilgili birçok yayın olmasına rağmen, bilim adamları hala bu patolojinin neden oluştuğunu güvenle söyleyemezler. Kanıtlandı ki büyük önem kalıtımı vardır - aynı ailenin palmar fibromatozdan muzdarip üyelerinin genotipinde, sağlıklı bireylerde bulunmayan bir gen bulundu. Ancak bu genin tüm taşıyıcıları hastalanmaz. Muhtemelen, hastalığın kendini göstermesi için, bir veya birkaç risk faktörüne yatkın bir kişinin organizmasını etkilemek gerekir. Bunlar:

• el yaralanmaları (hem tek bir ciddi yaralanma hem de birden fazla küçük yaralanma);
• kötü alışkanlıklar (sigara, alkol kötüye kullanımı);
• çalışma koşulları (ellerinizle sıkı çalışmayı gerektiren bir meslek);
• yaş, cinsiyet (40 yaş üstü erkekler);
• diğer organ ve sistemlerin bazı hastalıkları (epilepsi, karaciğer hastalığı ve diğerleri).

Bu nedenle, Dupuytren kontraktürünün gelişiminden sorumlu bir genotipe sahip bir kişi, yukarıdaki faktörlerin bir veya daha fazlasına maruz kalır. Avuç içi tendonları alanında (palmar aponeurosis), tendonun fizyolojik dokusunun patolojik skar dokusu ile değiştirilmesi olan bir dizi işlem aktive edilir. Bu, hastalığın klinik belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur.

Hastalığın seyrinin belirtileri, dönemleri ve aşamaları

Bu tür hastalarda bir veya daha fazla parmak uzatmanın mümkün olmaması nedeniyle elin işlevi bozulur.

Dupuytren kontraktürü, kronik, sürekli ilerleyici bir seyir gösteren bir hastalıktır. Yetişkinlikte gelişirse genellikle yavaş ilerler ve gençlerde daha agresif ve hızlı gelişir.

Çoğu durumda, İlk aşama hastalık, bir elin palmar aponevrozunun (genellikle IV veya V parmağı) yalnızca bireysel ışınlarını etkiler. Zamanla, patolojik süreç yayılır ve hastalığın sonunda, her iki avuç içi tendonlarının toplam (tam) sikatrisyel dejenerasyonu belirlenir.

Klinisyenler, her biri belirli semptomlarla karakterize edilen 4 koşullu Dupuytren kontraktürü dönemini ayırt eder:

1. klinik öncesi. Görünüşünden önce bile tipik semptomlar Bu patolojiden birçok hasta sabah tutukluğu, yorgunluk hissi, ağırlık, el bölgesinde ağrıyan ağrı, parmaklarda uyuşma yaşar. Bazen kuruluk, avuç içi cildinin hafif sıkışması, üzerindeki kıvrımların düzleşmesi vardır. Bu süre uzun sürer - 8 yıla kadar.
2. İlk tezahürlerin dönemi. Bir kişi, hastalığın ilk semptomlarının görünümünü not eder - deri altı yağ dokusunda atrofik değişiklikler, derinin altında bulunan düğümler ve üzerindeki çöküntüler. İki yıla kadar sürer.
3. İlerleme dönemi. Lezyon alanı yavaş yavaş artar - sadece cilt altında nodüller değil, aynı zamanda bir veya birkaç parmak boyunca kaba bağ dokusu kordonları da belirlenir, özellikle hasta parmağını düzeltmeye çalıştığında açıkça görülür. Bir fleksiyon kontraktürü oluşur, yani skar dokusu ile değiştirilen tendonun kısalması ve elastik olmaması nedeniyle hasta etkilenen parmağı tam olarak uzatamaz. Ayrıca avuç içinde cilt kıvrımları, huni şeklindeki formunun geri çekilmesi, soyulma alanları, iltihaplanma, atrofi alanında iyi görünen çöküntüler vardır. Bazı durumlarda, yatak yaraları bile gelişir. Cilt pürüzlü ve yoğundur.
4. Geç dönem. Palmar aponeurosis, patolojik sürece tamamen dahil olur. Birkaç eklemde fleksiyon kontraktürleri (fibröz ankiloz adı verilen) gelişti ve bitişik eklemlerde çıkıklar ve subluksasyonlar meydana geldi. Cilt yoğun, pürüzlü, kuru, deri altı yağ dokusu atrofiktir. Ayrıca, hastalığın ilerleyecek hiçbir yeri yoktur, bu yüzden artık gelişmez. Ancak bu, hastanın işini kolaylaştırmaz, çünkü elin işlevleri ciddi şekilde bozulur ve bunları en azından kısmen düzeltmek için bir dizi cerrahi müdahale gerekir.

Bu patoloji için ağrı pratikte tipik değildir - hastaların sadece %10'u etkilenen bölgede ağrıya dikkat çeker.

Parmağın kontraktürünün ciddiyetine bağlı olarak, hastalığın 4 derecesi ayırt edilir:

I - palmar aponevrozunun IV veya V ışını bölgesinde (yani, karşılık gelen parmakların tendonları), derinin altında bulunan bir mühür belirlenir; parmağın uzamasını etkilemediği için günlük yaşamda bir kişiye hiç müdahale etmez; tabi bu aşamada tıbbi yardım sadece birkaç hasta başvuruyor.

II - hastalık ilerliyor; parmağın uzatılması 30 ° ile sınırlıdır; hastalar, eldeki bazı görsel kusurlara ve fonksiyonlarında hafif bir kısıtlamaya dikkat çekerler, ancak bu aşamada sadece küçük bir kısmı tavsiye için doktora başvurur, çoğu "her şeyin yolunda olduğunu" ve "her şeyin geçeceğini" umar. kendisi."

III - etkilenen parmağı düzeltmek imkansızdır, işlevi keskin bir şekilde sınırlı olan ele 30-90 ° açıdadır; burada hastalar zaten yardım için doktora gidiyorlar, ama onlara elin fonksiyonlarını geri kazandırmak için bir dizi ameliyattan başka bir şey öneremiyor.

IV - parmağın pasif uzantısı mümkün olduğunca sınırlıdır - 90 ° 'den fazla, interfalangeal eklemlerin çıkıkları ve subluksasyonları vardır; El için hastalığın bu aşamasında prognoz son derece elverişsizdir.

Teşhis ilkeleri

Teşhis, şikayetler ve hastanın geçmişinden alınan veriler dikkate alınarak esas olarak spesifik klinik verilere dayanır.

Herhangi bir laboratuvar veya enstrümantal yöntemler tanı koymak için genellikle tanı gerekli değildir. Bazı durumlarda ayırıcı tanı amacıyla hastaya el röntgeni çekilmesi önerilebilir.

Tedavi taktikleri

Dupuytren kontraktürü tedavisi kapsamlı olmalıdır, parmağın veya birkaç parmağın fleksiyon kontraktürünü ortadan kaldırmayı veya en azından azaltmayı amaçlar. Hastalığın evresine bağlı olarak hastaya konservatif tedavi veya cerrahi reçete edilir.

konservatif tedavi

Konservatif tedavi yöntemleri hastanın iyileşmesine yol açmaz, sadece hastalığının ilerlemesini yavaşlatır. Patolojik sürecin I aşamasında en etkilidirler, ancak ameliyattan kategorik olarak reddetmesi durumunda ve sonrasında rehabilitasyon aşamasında hastaya da reçete edilebilirler.

Tedavi yılda iki kez kurslu bir poliklinikte ameliyatsız olarak gerçekleştirilir. Bileşenleri şunlardır:

• ilaç almak;
• fizyoterapi.

İtibaren ilaçlar hasta genellikle reçete edilir:

• glukokortikoid enjeksiyonları - deksametazon, diprospan ve diğerleri (inflamatuar süreci inhibe eder ve ağrıyı azaltır);
• proteolitik enzimlerin etkilenen bölgesine uygulamalar - lidaz, tripsin, ronidaz ve diğerleri (etkilenen dokularda metabolik süreçleri aktive eder, skar dokusunu yumuşatır, dejenerasyonu yavaşlatır);
• xiaflex, bileşenleri kolajen üzerinde yıkıcı bir etkiye sahip olan özel bir kombine preparattır; Dupuytren kontraktürü tedavisi için özel olarak tasarlanmış; kontraktür alanına enjekte edilir.

Fizyoterapi

Dupuytren kontraktürü sırasında el kaslarının çalışmasını teşvik etmek ve doku gerilimini azaltmak için elektroterapi reçete edilebilir.

Teknikler, Dupuytren kontraktürünün karmaşık konservatif tedavisinin önemli bir bileşenidir ve ameliyat sonrası rehabilitasyon aşamasında da kullanılır.

Hastaya fiziksel faktörlerle bir veya daha fazla tedavi yöntemi atayan doktor, aşağıdaki hedefleri takip eder:

• palmar aponevrozun etkilenen bölgelerinde metabolik süreçlerin aktivasyonu;
• skar dokusunun emilmesi ve bu mümkün değilse, en azından yumuşaması;
• patolojik sürece dahil olan eklemdeki hareket aralığının restorasyonu.

Aşağıdakiler skar dokusunun gerginliğini azaltmaya yardımcı olacaktır:

• düşük frekanslı elektroterapi;
• kızılötesi;
• lokal (etkilenen bölgedeki doku beslenmesini iyileştirmeye yardımcı olur; 10 μA'dan fazla olmayan akım gücüne sahip kararsız bir teknik uygulayın; seans süresi 10 dakikadır, tedavi süreci 8-10 maruziyeti içerir).

Aşağıdaki teknikler yara izinin durumunu iyileştirir:

Aşağıdaki yöntemler skar oluşumu sürecini yavaşlatır, sikatrisyel değişikliklerin emilimini aktive eder:

• Dimexide ve proteolitik enzimler - lidaz, tripsin, ronidaz ve diğerleri ile sıkıştırır (ilaçlar, fizyolojik kollajeni etkilemeden sikatrisyel kollajenin peptit bağlarını yok eder; ronidaz tozu, daha önce kaynamış suyla nemlendirilmiş bir gazlı bez üzerine dökülür, daha sonra etkilenen bölgeye uygulanır, özel bir kağıt, pamuk ve bu pozisyonda 12-18 saat sabitlenmiş; her gün 30 maruziyete kadar böyle bir kompres yapın; lidaz kullanılıyorsa, çözelti bir novokain çözeltisi ile karıştırılır ve elde edilen karışım yara izine uygulanır, tedavi süresi 30 seansa kadar) ;
• tıbbi ve onların.

Hasarlı bölgedeki damarları genişletmek, böylece kan akışını iyileştirmek için hastaya reçete edilir:

• ısınma kompresleri;
• orta uzunlukta eritemal dozlarda dalgalar;

El kaslarının çalışmasını teşvik etmek için aşağıdakiler kullanılır:

Ameliyat

Parmağın 30 ° 'den fazla bir açıya sahip fleksiyon kontraktürü (yani, hastalığın evre III) cerrahi için doğrudan bir göstergedir. Birçok uzman, hasta zaten bir doktora danışmışsa, II. aşamada daha erken gerekli olduğuna inanmaktadır. Bununla birlikte, ikinci duruma gelince, burada hastalığın seyrinin özelliklerini (ilerleme hızı, predispozan faktörlerin varlığı, hastanın yaşı) dikkate alarak bireysel bir yaklaşım önemlidir.

Ameliyatın amacı, eklemdeki hareket açıklığını mümkün olduğunca eski haline getirmek için patolojik süreçten etkilenen dokuyu çıkarmaktır. Lokal anestezi veya genel anestezi altında yapılır. Yarayı diktikten sonra, cerrah avuç içine sıkı bir steril bandaj koyar ve parmağı fonksiyonel bir atel ile fizyolojik bir pozisyonda sabitler. Hasta, hastalığın evresine bağlı olarak birkaç haftadan birkaç aya kadar giyer.

Özellikle zor vakalar, artrodez adı verilen farklı bir cerrahi müdahale taktiği gerektirir. Özü, parmağın kendisi için en faydalı pozisyonda sabitlenmesiyle hareket edemeyen bir eklemin yaratılmasında yatmaktadır. Yani bu operasyon sonucunda parmak çalışmayacak, ancak hasta için oldukça uygun olan ve kozmetik bir kusur olmayan fizyolojik bir pozisyonda olacaktır.

Bazı durumlarda, kural olarak, palmar fibromatozun IV. aşamasında, doktor hastaya etkilenen parmağı kesmesini (çıkarmasını) önerir.

Patolojik sürecin III ve IV aşamalarında, hasta genellikle bir değil, birkaç müteakip operasyon gerektirir.

Cerrahi tedavinin hastanın elin fonksiyonel kabiliyetini arttırmasına ve yaşam kalitesini iyileştirmesine izin vermesine rağmen, ameliyattan sonra tarafımızdan tarif edilen patoloji vakalarının neredeyse yarısında nüksler meydana gelir. Riskleri özellikle hastalığın hızlı gelişimi olan genç hastalarda yüksektir. Bu gibi durumlar, cerrahın tekrarlanan müdahalesini gerektirir.

Daha önce Dupuytren kontraktürü için yapılan operasyonlara her türlü komplikasyon gelişme riski yüksekti. Günümüzde birçok klinik, cephaneliğinde iyi optiklere sahip modern mikrocerrahi ekipmanlarına sahiptir, bu da postoperatif komplikasyon riskini en aza indirmeyi ve rehabilitasyon süresini önemli ölçüde kısaltmayı mümkün kılar.

Rehabilitasyon önlemleri olarak hastaya reçete edilir masoterapi, Egzersiz tedavisi ve fizyoterapi önceki bölümde listelenmiştir.

Çözüm

Dupuytren'in kontraktürü çok nadir görülen bir hastalık değildir. Ölümcül olmamasına rağmen, er ya da geç elde kalıcı şekil bozukluklarına yol açtığı için hasta için hala son derece tatsız. Hastalığın erken evrelerinde doktor, hastanın ilaçlar, terapötik masaj ve fizyoterapi tekniklerini içeren ameliyatsız tedavi edilmesini önerir. Bu tür bir terapi iyileşmeye yol açmayacaktır, ancak elin çalışma kapasitesini korurken hastalığın ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatabilir. Patolojik sürecin ileri vakalarında cerrahi müdahale vazgeçilmezdir, ancak etkilenen eklemlerdeki hareket aralığının restorasyonunu garanti etmez.

Yukarıdakilerden, her insanın sağlık durumuna dikkat etmesi ve sağlıkları kötüleşirse bir doktora danışması önemlidir. Bu durumda, olumlu bir tedavi sonucu olasılığı maksimumdur. Evet ve çevrenizdeki insanların sizi bir reasürör olarak görmelerine izin verin, o zaman tıbbi yardım almak için zamanında geri dönemeyeceğiniz için kendinize sitem edeceksiniz.

Dupuytren'in kontraktür tedavi merkezi, bir uzman bu patolojinin nedenleri, semptomları ve tedavisi hakkında konuşuyor:

4823 2

Dünyanın en eski hastalıklarından biri. Bugün, çeşitlerinin çok sayıda var.

Ayrıca, bu rahatsızlıkların çoğuna kontraktür eşlik eder.

Sözleşme - bunlar, çevredeki dokulardaki değişiklikler nedeniyle eklemlerin hareketliliği üzerindeki kısıtlamalardır..

Bu tür değişikliklere çeşitli yaralanmalar ve eklem hastalıkları neden olabilir.

Örneğin diziniz bükülü değilse veya kolunuzu hareket ettirmekte zorlanıyorsanız, kontraktür veya sözde sertlik vardır.

Patoloji iki türe ayrılır: doğuştan ve edinilmiş:

• konjenital patolojiler arasında çarpık ayak, boyun eğriliği vb.
• ve edinilmiş sertlik, travma, iltihaplanma, distrofik değişikliklerin arka planında ortaya çıkar.

Ek olarak, bu patoloji aktif (aktif hareketler sınırlıdır) ve pasiftir (pasif eylemler sınırlıdır).

Kontraktür hem etkilenen eklemi hem de bitişik olanı etkileyebilir. Buna göre, birincil ve ikincil formları arasında ayrım yaparlar. Hastalığın şekli ne olursa olsun, yetkin ve etkili tedavi gereklidir.

Parmak patolojisinin özellikleri

Ekstremite kontraktürü, hem parmakları hem de ayak parmaklarını etkileyen yaygın bir durumdur.

Çoğunlukla, yüzük parmağı ve küçük parmak ellerde acı çeker, ancak lezyon çok daha derinse, hastalık tüm parmakları etkileyebilir. Hastalık genellikle erkekleri etkiler, kadınlar daha az duyarlıdır.

Birçok uzmana göre hastalık yavaş ilerliyor. Böyle bir seyir, tendonları yavaş yavaş kısaltır, bağları alevlendirir, parmaklar bundan muzdariptir, kötü bir şekilde bükülmeye başlarlar, onları tamamen düzeltmenin bir yolu yoktur, işlev sınırlıdır.

Bazı durumlarda kontraktür hızla ilerleyebilir, bu durumda tek doğru çözüm cerrahi müdahaledir.

çok tahrik edici sebepler var

Elin kontraktürünün nedenleri çok çeşitlidir.

En yaygınları yaşa bağlı çeşitli rahatsızlıklardır. iltihaplı hastalıklar eklemler.

Ayrıca, morluklar parmak sertliğinin ana nedenine bağlanabilir.

Birçok bilim adamı, bağ dokularının kalıtsal yetersizliğinin de patolojinin başlangıcına katkıda bulunduğuna inanmaktadır.

Risk altında, ağır fiziksel emekle uğraşan, hasta olan insanlar şeker hastalığı, nevrozlar, karaciğer hastalıkları, osteokondroz. Ayrıca kötü alışkanlıklar, uygun olmayan metabolizma ve zayıf bağışıklık da hastalığın nedeni olabilir.

hastalık sınıflandırması

Ayak parmaklarının kontraktürü, çoğunlukla parmakların interfalangeal eklemlerinin artrozu nedeniyle oluşur ve ayrıca düztabanlığın arka planında veya ayağın bir tür deformitesinde de oluşabilir.

Zaman zaman, parmakların falanjlarının subluksasyonu gelişir, cildin yüzeyinde nasırlar görülür, hareketlilik önemli ölçüde bozulur ve üzerine basıldığında ağrı ortaya çıkar.

Çoğu zaman, patoloji ayak başparmağını etkiler, ilk metatarsofalangeal eklemde sertlik görülür, genellikle bu, deforme olan artrozun bir sonucudur. Ayrıca çeşitli yaralanmalar, kırıklar ve yanıklar ayak parmaklarının deformasyonuna ve hareketsiz kalmasına neden olabilir.

Çoğu zaman, hastalık her iki eli de etkiler, ancak daha sık olarak biri acı çeker - doğru olanı. Çoğu zaman, hastalık yüzük parmağı ve küçük parmak bölgesinde gelişir.

Hastalık belirsiz bir şekilde ortaya çıkar, en başta avuç içi kıvrımlarında nasır ile karıştırılabilecek küçük bir düğüm belirir. Zaman zaman düğüm artar, diğerleri ortaya çıkar, parmakları bükmek zorlaşır.

Hastalığın daha şiddetli bir aşamasında, el deforme olur ve parmakların hareketi neredeyse imkansızdır.

Parmak kontraktürlerinin tedavisi hemen başlanmazsa hastalık tamamen sakatlığa yol açabilir.

Belirtiler ve Tanı

Çoğu durumda, ilk aşamada hastalığın semptomları pratik olarak görünmez, sadece çok nadiren hastalık akut bir başlangıç ​​​​yapabilir.

İlk işarette, parmakları bükerken ve açarken hafif bir rahatsızlık vardır, parmaklara dokunursa, avuç içlerinde belirgin ağrı ile karakterize yoğun düğümler görülür.

Hastalığın gelişmesiyle parmaklara doğru hareket edebilir ve hareketlerini tamamen kısıtlayabilirler. Ayrıca, genellikle sertlik gelişiminin ilk aşamasında, hastalar kol ve bacaklarda yorgunluktan şikayet ederler, parmaklarda soğukluk ve uyuşukluk hissi ortaya çıkar, cilt yoğunlaşır.

Genellikle sabah saatlerinde özellikle belirgin olan şişlik vardır. Son aşamalarda, parmaklar tamamen durur, ayak parmaklarına göre, üzerine basıldığında şiddetli ağrı görülür, bazen hasta bağımsız hareket edemez.

Parmak kontraktürü teşhisi öncelikle hasta endikasyonlarına dayanır.

Uzman hastanın şikayetlerini dikkatlice dinlemeli ve palpasyon yardımıyla etkilenen tüm alanları incelemeli, eklemlerin hareketliliğini ve hareketlerinin genliğini değerlendirmelidir.

Gerekirse, ek araştırma ve doğru teşhis için doktor, çekilecek röntgenleri reçete edebilir.

Zayıf parmak hareketliliği tedavisi

Parmak kontraktürü tedavisi için zamanında teşhis en önemli koşul olarak kabul edilir.

Bir hastalık tespit edildiğinde, iki ana tedavi yöntemi ayırt edilir - konservatif tedavi ve cerrahi. Konservatif tedavi, büyük ölçüde parmaklardaki hasarın derecesine, hastalığın seyrine ve ortaya çıkma nedenine bağlı olacaktır.

Bu terapinin ana yöntemleri şunları içerir:

1. Çeşitli fiziksel egzersiz kasları gevşetmeye, tendonları germeye ve parmak hareketliliğini artırmaya yardımcı olur.
2. Ayrıca, böyle fizyoterapi masaj tedavisi, şok dalgası tedavisi ve elektroforez olarak. Dokulardaki metabolik süreci iyileştirir, şişliği giderir ve iyileşmelerine katkıda bulunurlar.
3. Daha kalıcı kontraktürlerle pirogenal enjeksiyonları, parafin-ozokerit uygulamalarını tavsiye eder.

Artan doku direncinin gözlendiği durumlarda, hastalıklı uzvun düzeltilmesi için alçı veya atel reçete edilir. Bazen kasları ve fasyayı gevşettikleri özel banyolar kullanırlar, iltihaplanma sürecini rahatlatırlar.

Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda hastaya yardımcı olacak tek doğru yöntem cerrahidir.

Ameliyattan sonra iltihabı ortadan kaldırmaya, doku iyileşmesini hızlandırmaya ve eklem fonksiyonunu geri kazanmaya yönelik rehabilitasyon yöntemlerine de ihtiyaç vardır.

Hastalığın tehdit ettiği komplikasyonlar

Hastalığın uzamış seyri ve tedavi olmaması ile hastalık ilerlemeye başlar ve ciddi komplikasyonlar gelişir. Eklemler tamamen hareket etmeyi bırakır, parmakların hassasiyetinde geri dönüşü olmayan bir azalma meydana gelir.

Bu durumda, etkilenen aponevrozun tamamen çıkarılmasından oluşan bir operasyon gereklidir.

Önlemek için

Kontraktürün görünümü oldukça tahmin edilebilir değildir, ancak yine de ana önleyici yöntemler şunları içerir:

Parmak kontraktürü ciddi olduğundan ve acil tedavi gerektirdiğinden, el veya ayak parmaklarınızın eklemlerinde herhangi bir değişiklik hissederseniz hemen bir doktora başvurmalısınız.

Zamanında teşhis koyabilecek ve gerekirse doğru tedaviyi yazabilecektir. Sağlıklı olmak!

13611 0

ortak veri

Fibröz kordların (kordlar) oluşumu ve parmak eklemlerinde kontraktür gelişimi ile palmar aponevrozun sikatrisyel dejenerasyonu, esas olarak yaşlılıkta erkeklerin% 5'inde ve kadınların% 3.5'inde görülür. Mevcut görüşlere göre, hastalık polietiyolojiktir. Tüm fibrotik lezyonlar için ortak olan ilkeye dayanır - endotel hücrelerinin çoğalmasıyla palmar aponevroz damarlarının bloke edilmesi. Buna dokulardaki oksijen içeriğinde bir azalma ve fibroplastik süreçlerin uyarılması eşlik eder.

Palmar aponeurosis, avuç içi derin fasyasının orta kısmıdır ve üçgen şeklindedir. Palmaris kasının tendonu, elin fleksiyonuna katılmasına izin veren üçgenin proksimal tepesine bağlanır (Şekil 27.11.1).

Pirinç. 27.11.1. Elin palmar aponevrozunun anatomisi.
LA - palmar aponevroz; SNP - nörovasküler demetler; PS - yüzeysel enine "palmar bağı.

Aponeurotik üçgenin tabanı, enine yüzeysel metakarpal ligamanın lifleriyle bağlanan her parmağa giden ayrı demetlere geçer. Ayrıca, aponevrozun lifleri, osteo-lifli kanalın ön duvarına dokunur.

Avucun aponevrozun derin yüzeyinden uzak kısmında, fibröz plakalar derin enine metakarpal ligamanın derinliklerine uzanır ve osteo-fibröz kanalın duvarının oluşumuna katılır.

Aponeurosis deriden ince bir subkutan yağ dokusu tabakası ile ayrılır, burada aponeurozu delen damar ağı dallanır. Bu ağın varlığı, operasyon sırasında, sikatrisyel akorun hemen üstünde, yağ dokusunun kalınlığının minimum olduğu (veya olmadığı) önemli durumu dikkate alarak, elin palmar yüzeyinde cilt yağ flepleri oluşturmaya izin verir, bu nedenle kord çizgisi, subdermal vasküler pleksusun yolunda bir tür engeldir.

Akorların anatomisi. Dupuytren kontraktürü ile palmar aponeurosisin ulnar kısmı en sık etkilenir, bu da IV veya V metakarpal kemiklerin (veya bu bölgelerin yakınında) başı bölgesinde yoğun deri altı düğümlerinin ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. Yavaş yavaş, doku sıkıştırma süreci çevreye uzanır.

Çoğu durumda, Dupuytren'in kontraktürü elin beşinci parmağını, daha az sıklıkla dördüncü ve hatta daha az sıklıkla diğer parmakları etkiler. Ayrıca, fırça içinde farklı terimler Doğrudan birbiriyle ilişkili olmayan 2 veya daha fazla hastalık odağı oluşabilir.

Patolojik sürece göre iki ana parmak lezyonu türü vardır:
- akorun avuç içinden parmağın ana falanksına geçişi nedeniyle metakarpofalangeal eklemin fleksiyon kontraktürü gelişimi, ardından interfalangeal eklemlerin sürece dahil edilmesi;
- avuç içi odak ile ilişkili olmayan parmakta fibröz bir kord oluşumu nedeniyle parmağın proksimal interfalangeal ekleminin fleksiyon kontraktürü oluşumu. saat Daha fazla gelişme patolojik süreç, fibröz kordların konumuna bağlı olarak, distal falanks hem fleksiyon pozisyonunda hem de aşırı uzama pozisyonunda sabitlenebilir.

Parmaklarda izole edilmiş fibröz akorların varlığında, çoğunlukla lateral olarak yerleştirilirler ve küçük kasların periosteum ve tendonlarından proksimal falanksın tabanı seviyesinde başlarlar.

Akorlar, nörovasküler demetlerin dorsalinde eğik bir yönde uzanır ve onları ana falanksın distal kısmında palmar tarafından keser. Bu durumda, nörovasküler demet orta hatta kayar (Şek.
27.11.2).

Pirinç. 11/27/2. Parmakların palmar yüzeyinde lateral fibröz akorların yerleşimi.
a - izole akor; b - çift akor.

Aynı zamanda, akor merkezi olarak yerleştirilebilir veya spiral bir rotaya sahip olabilir. İkinci durumda, parmağın nörovasküler demeti yanal ve arkaya doğru yer değiştirir.

Çok önemli bir durum, vakaların %15'inde nörovasküler demetin fibröz notokord içinde yer almasıdır.

Dupuytren kontraktürünün klinik formları

Klinik bir bakış açısından, aşağıdaki Duchoitren kontraktürü biçimleri ayırt edilebilir (Şema 27.11.1).

Şema 27.11.1. Dupuytren kontraktürünün klinik seyrinin formları.

Dupuytren kontraktürünün monolokal formu ile patolojik süreç tek bir düğüm veya iplik şeklinde ilerler.

Bilokal formda, elin iki bölgesi sürece dahil olur (örneğin, V ve I parmakları). Ortak bir form olması durumunda, farklı fibrozis odakları arasında net bir sınır çizilemez. Bazen tüm el sürece dahil olur ve hastalığın gelişme hızı hızlıdır (malign). Buna karşılık, bazen çok az ilerlemeyle veya hiç ilerleme olmadan uzun yıllar boyunca küçük bir deri altı endurasyonu var olduğunda, hastalığın gizli bir formu vardır.

Klinik açıdan çok önemli olan, Dupuytren kontraktürünün gelişme derecesine göre bölünmesidir.

Derece I, avuç içinde, parmakların uzamasını pratik olarak sınırlamayan ve günlük yaşamda hastaya müdahale etmeyen deri altı bir contanın varlığı ile karakterize edilir. Hastalığın gelişiminin bu aşamasında, cerrahi tedavi nadiren yapılır.

II derece - parmağın pasif uzantısının 30 ° ile sınırlandırılması. El fonksiyonunun bu sınırlaması nispeten küçüktür ve her zaman cerrahi tedavinin temeli değildir. Radikal aponeurektomi ile parmakların ekstansiyonu tam olarak restore edilebilir.

Derece III - parmak uzatma açığı 30 ° ila 90 ° arasındadır. Sürecin yaygınlığı nedeniyle, cerrahi tedavi bazen önemli zorluklar sunar. Parmağı tam ekstansiyon pozisyonuna getirmek genellikle palmar kapsülotomi gerektirir. Deri eksikliği, nörovasküler parmak demetlerinde aşırı gerginlik oluşabilir. Hastalığın bu aşamasında cerrahi tedavi her zaman hastalığa yol açmaz. Tam iyileşme parmakların uzatılması.

Derece IV, tendon aparatının ve eklem yapılarının patolojik sürece dahil edilmesi ile karakterize edilir ve parmak fleksiyon eksikliği 90 ° 'yi aşar. Cerrahi tedavinin etkinliği sınırlıdır ve sıklıkla parmak eklemlerinin düzeltici artrodezi ve hatta ikincisinin amputasyonu gibi radikal operasyonları içerir.

operatif tedavi

V cerrahi tedavi Dupuytren kontraktürü olan hastalarda şu anda iki ana yaklaşım vardır:
1) parmakların tam veya eksik ekstansiyon pozisyonuna veya fonksiyonel olarak rahat bir pozisyona çekilmesiyle fibröz akorların diseksiyonunu içeren palyatif operasyonlar;

2) palmar aponevrozun skarla değiştirilmiş kısımlarının tamamen çıkarılmasını amaçlayan radikal operasyonlar.

Hastalığın şiddetli veya tekrarlayan formlarında, radikal (örneğin avuç içi düzeyinde) ve palyatif (parmak düzeyinde) yaklaşımların bir kombinasyonu da mümkündür.

Çoğu zaman klinik uygulamada, aşağıdaki işlemler gerçekleştirilir:
1) aponörotomi;
2) aponörektomi;
3) dermoaponörektomi;
4) parmak eklemlerinin düzeltici artrodezi;
5) parmağın kesilmesi;
6) Ilizarov aparatının kullanımı.

Aponeurotomi palyatif bir ameliyattır ve daha yaşlı hastalarda daha sık yapılır. Ancak müdahale kesin endikasyonlara göre yapılırsa iyi sonuçlar verebilir. İkincisi şunları içerir:
- parmağa giden tek bir çıkıntılı telin varlığı ("yay ipi" belirtisi);
- Notokord'u kaplayan cilt normal veya hafif değişmiş olmalıdır.

Sikatrisyel kord proksimal falanksa yayılmışsa ve proksimal interfalastik eklemde kalıcı fleksiyon kontraktürü varsa operasyon sonuç vermez.

Operasyon tekniği. Fibröz kord 3-4 enine insizyondan diseke edilir. Müdahale ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilir ve ameliyat sonrası dönemde parmak uzatma pozisyonunda sabitlenmiş bir alçı atel kullanılır.

Zamanla deformite tekrar eder. Bununla birlikte, aponörotomi derinin Z-plastisi ile birleştirildiğinde operasyon aynı zamanda uzun vadeli iyi sonuçlar üretebilir. Bu yöntemi kullanan cerrahlar, akorun diseksiyonundan sonra bölümlerinin yoğunluğunun 10-14 gün içinde hızla azaldığını not eder.

Aponeurektomi, tekniği oldukça karmaşık olan en yaygın radikal müdahaledir. Cerrah, operasyon sırasında ortaya çıkan sorunları ve bunları çözmenin en iyi yollarını doğru bir şekilde anlamalıdır. Aponeurektominin ana prensipleri şunlardır:
— doğru seçim cerrahi erişim;
- patolojik olarak değiştirilmiş dokuların radikal olarak çıkarılması;
- elin sinirlerine verilen hasarın önlenmesi;
- parmaklara yeterli kan akışını sağlamak;
- ortaya çıkan cilt kusurlarının plastikleri;
- oluşan cilt fleplerine kan akışının bozulmasının önlenmesi;
- hematom oluşumunun önlenmesi;
- yarayı kapatmanın en iyi yolu.

Cerrahi erişim. Aponeurektomi için en uygun yaklaşımı seçmek, cerrahın iki önemli durumu anladığını varsayar:

1) vakaların büyük çoğunluğunda, parmağın fleksiyon pozisyonunda uzun süre kalmasının etkisi de dahil olmak üzere, sikatrisyel kordu kaplayan ciltte bir azalma vardır, bu nedenle doğru seçilmiş bir erişim ilgili alanın uzatılmasını sağlamalıdır. avuç içi ve (veya) parmak derisi;

2) elin palmar yüzeyinin derisi ile aponeurosis arasında yer alan ince bir deri altı yağ dokusu tabakası incelir ve genellikle sikatrisyel kordlar seviyesinde kaybolur. Bu küçük veya avasküler bölgeyi (çizgiyi) kesen flepler oluşturulduğunda, flebin apeksi beslenme eksikliğinden dolayı nekrotiktir (Şekil 27.11.3), bu nedenle apeksi kord çizgisini geçen flepleri kesmek, büyük bir hata.

Figür 27.11.3 Elin palmar yüzeyinin yumuşak dokularının enine kesiti
Sikatrisyel kord seviyesinde küçük (olmayan) bir vasküler bölgenin (a) varlığı, bu çizgiyi geçen bir flep oluşumu sırasında periferik alanının nekrozuna yol açar (b).

Çoğu durumda, optimal, cilt yarasının kenarlarının Z-plastisini takip eden (aponevrozun çıkarılmasından sonra) sikatrisyel notokord boyunca doğrusal bir yaklaşımdır. Bu durumda, oluşan cilt fleplerinin yeterli beslenmesi ile cilt izinin önemli ölçüde uzaması sağlanır (Şekil 27.11.4).

Şekil 27.11.4 Aponeurektomi için en uygun yaklaşım seçeneği
a - kesim yönü (düz çizgi), noktalı çizgi - kesimlerin devam etmesi için olası yönler; b - yara dikildikten sonra kanatların yeri (metindeki açıklama).

Patolojik olarak değiştirilmiş dokuların radikal olarak çıkarılması. Operasyon sırasında sadece lifli kordlar değil, aynı zamanda palmar aponevrozunun bitişik alanları da çıkarılmalıdır. Bu, aponevrozdan ayrılan deri ve yağ fleplerinin oluşumunu gerektirir. Operasyonun radikalliğini sağlayan en önemli unsur patolojik sürece dahil olan lifli-değişmiş cilt bölgelerinin eksizyonudur.

Palmar aponevrozun eksizyonu, avuç içi tabanındaki apeksinden başlar ve median sinirin motor dalının orijin bölgesi sağlam kalacak şekilde hareket eder. Aponeurosis, dokuların derinliklerine uzanan fibröz köprüleri izleyerek ve keserek, distal yönde yavaş yavaş izole edilir. En zoru genellikle parmağın ana ve orta falanjları boyunca sikatrisyel kordların çıkarılmasıdır, burada akorlar lateral ve dorsal yüzeylere uzanabilir, nörovasküler demetleri yerinden edebilir ve hatta çevreleyebilir.

Elin sinirlerine verilen hasarın önlenmesi.

El sinirlerinin hasar görmesi aponeurektominin en sık görülen komplikasyonudur ve neredeyse her zaman cerrahın yetersiz kalifikasyonunu gösterir.

Çoğu durumda, sikatrisyel kord sadece elin kendi palmar dijital sinirlerinin topografisini değiştirmekle kalmayıp, onları dairesel olarak çevrelediğinde, sadece aşağıdaki kurallara uyarak fibröz akoru çıkarırken siniri kurtarmak mümkündür:
- sikatrisyel kordların izolasyonundan önce, elin karşılık gelen sinirleri, patolojik olarak değiştirilmiş dokuların dışında, yani sinirlerin topografisinin değişmediği yerde tanımlanır;

- aponevroz metacarpus seviyesinde izole edildiğinde, aponeurotik flep projeksiyonunda yer alan her ortak dijital nörovasküler demet izlenir;

- ana ve orta falanks seviyesindeki fibröz akorların çıkarılmasından önce, patolojik sürece dahil olan kendi palmar dijital sinirlerinin yara izlerinden izolasyon yapılmalıdır; aynı zamanda, sinirler sağlam bölgede (ortak palmar dijital sinirlerin bölünme seviyesinden veya parmağın distal falanksının yanından) izole edilmeye başlar;

- Yara izlerinden kendi palmar dijital sinirlerini izole ederken optik büyütme kullanmak gerekir.

Elin sinirleri yine de hasar görürse, uygun dikiş tekniğiyle çoğu durumda garanti eden dikiş atılmalıdır. yüksek seviye duyarlılığın restorasyonu.

Parmaklara yeterli kan akışını sağlamak. Bildiğiniz gibi, iki (eşleştirilmiş) kendi palmar dijital arterinden en az birini koruyarak parmağın oldukça yüksek bir arteriyel beslemesi elde edilir. Öte yandan, kendi palmar dijital sinirlerinin fibröz dokudan izolasyonuna sıklıkla eşlik eden arterlerinde hasar eşlik eder.

Bu nedenle, fibröz kord parmağın yalnızca bir tarafında bulunduğunda (ve bitişik palmar nörovasküler demet sağlam kaldığında), cerrah oldukça sakin çalışabilir: ana damar hasar görse bile, parmağın beslenmesi zarar görmez.

En büyük teknik zorluklar, parmağın her iki palmar nörovasküler demeti patolojik sürece dahil olduğunda ortaya çıkar. Bu, kendi iki palmar dijital arterinden en az birini korumak için bir ameliyat mikroskobunun kullanılmasını gerektirir (bir binoküler büyüteçle elde edilen büyütme genellikle yetersizdir).

Bununla birlikte, her iki arter de hasar görmüşse, cerrahi işlemler için iki seçenek mümkündür:

1) postoperatif dönemde yeterli teminat kan akışı ve parmağın distal falanksına tatmin edici kan temini ile, dokularda periferik kan dolaşımını ve mikro dolaşımı iyileştirmeyi amaçlayan ek bir konservatif tedavi süreci gerçekleştirilir;

2) parmağın distal falanksına açıkça yetersiz kan beslemesi ile, hasarlı arterlerden birinin plastik cerrahisi gösterilmektedir.

Çoğu durumda, parmak fleksiyon kontraktür pozisyonundan çıkarıldığında oluşan dokuların gerilimi nedeniyle distal falanks dokularındaki kan dolaşımının önemli ölçüde (bazen kritik olarak) azalabileceği unutulmamalıdır. Parmağın tam olarak uzatılması bazen korunmuş arter hatlarının spazmına ve birçok doku bölgesinde mikro damar sisteminin tıkanmasına neden olabilir. Bu nedenle, operasyonun sonunda, eli hareketsiz hale getirirken, cerrah, parmağın, ikincisinde kan dolaşımının yeterli bir seviyede tutulduğu böyle bir pozisyon seçer. Parmağın ekstansiyonu ameliyattan sonraki birkaç gün içinde tam mertebesine getirilebilir.

İstisnasız tüm durumlarda, postoperatif dönemde elin yüksek bir pozisyonu kontrendikedir.

Segmentin orta (kalp seviyesinde) pozisyonu, dokularındaki kollateral kan akışını (yüksek pozisyona kıyasla) iyileştirir, bu da operasyon sırasında oluşan cilt fleplerinin hayatta kalma oranını arttırır.

Deri kusurlarının plastikleri. Avuç içi cildinin ve parmakların palmar yüzeyinin kusurları, çoğunlukla, yara izi değiştirilmiş bölgelerinin çıkarılmasının yanı sıra, parmağın belirgin fleksiyon kontraktürü konumundan çıkarılmasının sonucudur. Distal palmar oluk seviyesinde bir cilt kusurunun oluştuğu durumlarda, “açık avuç” tekniğine tamamen uyduğu için bu bir sorun değildir (aşağıya bakınız).

Ana falanks seviyesindeki cilt kusurlarının çapraz deri greftleri yardımıyla kapatılması önerilir.

Hastalığın nüksetmesi için yapılan operasyonlar sırasında, bazen geniş yara izi alanlarını çıkarmak gerektiğinde, cerrah önkoldan adacık flepleri veya hatta serbest kompleks flepler kullanabilir.

Deri kusurlarını değiştirmek için bölünmüş deri greftlerini kullanma girişimlerinin, sonraki sikatrisyel buruşma ve tekrarlayan kontraktür nedeniyle sıklıkla başarısızlıkla sonuçlandığını vurgulamak önemlidir.

Oluşan cilt fleplerinin nekrozunun önlenmesi. Ameliyat sırasında oluşan deri flepleri her zaman daha az kan akışına sahiptir. Yeterli seviyesinin korunması, aşağıdaki ilkelerin uygulanmasına izin verir:
- optimal uzunlukta önemli bir taban genişliğine sahip kanatların oluşumu;
- yarayı dikerken kanatların gerginliğinin olmaması;
- ameliyat sonrası dönemde elin optimal pozisyonu.

Hematom oluşumunun önlenmesi, aşağıdaki kurallara uyularak sağlanır:
- turnikeyi çıkardıktan ve eldeki kan dolaşımını eski haline getirdikten sonra, tam bir hemostaz yapılması gerekir;
- avuç içi seviyesinde önemli kanatçıkların varlığında ve yaraya kör bir dikiş atmanın uygunluğu durumunda, Dansçının kompresyon dikişi kullanılabilir (Şekil 27.11.5);
- Elin palmar yüzeyinin derisi altında hematom oluşumunu önlemek için etkili bir önlem, “açık avuç” tekniğinin kullanılmasıdır (aşağıya bakınız).

Pirinç. 27.11.5. Dupuytrsn kontraktürü için ameliyattan sonra metacarpus seviyesinde bir kompresyon sütür (a, b) uygulama şeması.

Yarayı kapatmak. Aponeurektomi sonrası yara kapatma için iki ana seçenek vardır: 1) kör dikiş ve 2) açık avuç tekniği.

Primer kör sütür çoğu durumda cerrahi yaranın tüm uzunluğu boyunca uygulanabilir, ancak çoğu zaman doku gerilimine yol açar. Parmaklar seviyesinde, cilt yarasının kenarlarının Z-plasti dikiş hattını rahatlatmaya izin veriyorsa, o zaman metacarpus seviyesinde dokuların belirli bir gerginliği her zaman vardır (parmakların tam uzantısı ile).

Genel olarak bu, flep altında hematom oluşumu ve nekroz tehlikesi nedeniyle postoperatif dönemin seyrini olumsuz etkiler.

Açık avuç tekniği, distal palmar oluk boyunca erişim dışında tüm cilt insizyonlarına birincil kör sütürlerin yerleştirilmesini içerir. Bu yaklaşımın daha fazla kullanılması, aşağıdaki avantajlarını doğrulamıştır:
- avuç içi bölgesindeki deri fleplerinin nekroz sıklığı neredeyse sıfıra düşer;
- fleplerin altındaki ge.matomlar sırasıyla oluşmaz, süpürasyon oluşmaz;
- Sütür hattında daha az gerilim olduğu için ağrı sendromunun şiddeti azalır.

Uygulama, distal palmar oluğu boyunca erişimin kısmen dikilebileceğini, ancak yalnızca derinin kenarlarının parmakların tam olarak uzatılmasıyla bile pratik olarak ayrılmadığı alanlarda dikilebileceğini göstermiştir.

G. Foucher ve arkadaşlarına göre, "Açık avuç" tekniği iyi sonuçlar verir. Aynı zamanda, bir avuç yarasının ortalama iyileşme süresi, yazarlara göre 32 gün, geçici sakatlık süresi - 42 gündü.

Ameliyat sonrası dönem. Aponeurektomi sonrası hastaların postoperatif tedavi prensipleri Dupuytren zamanından beri çok az değişti. Bunlar şunları içerir:
- cilt fleplerinin gerginliğini ve parmağın distal falanjlarına kan besleme durumunu dikkate alarak parmakların metakarpofalangeal eklemlerde uzatma pozisyonunda sabitlenmesi;
- parmakların aktif hareketleri operasyondan sonraki 5-7. günden itibaren başlar;
- Ameliyattan 4-6 hafta sonra parmaklar egzersizler arasında ve geceleri ekstansiyon pozisyonunda sabitlenmelidir.

Dermoaponörektomi, skarlı derinin geniş eksizyonunu içerir ve nüksler için yapılır. Bu durumda, lifli köprüler ve cilt bağları içeren parmağın palmar yüzeyinin tüm dokuları mümkün olduğunca eksize edilir (Şekil 27.11.6).

Pirinç. 27.11.6. Parmağın (a) öncesi ve (b) dermoaponeurektomi sonrası kesiti.
CP, ekstansör tendon gerilmesi; SNP - nörovasküler palmar demetleri (metindeki açıklama).

Boyuna yaklaşım, parmağın nötr yanal çizgisinden arkaya doğru uzanır. Deri, distal palmar oluk seviyesinden distal interfalangeal eklem seviyesine kadar eksize edilir. Parmaktaki kan dolaşımını ve işlevini bozmamak için nörovasküler demetler ve osteo-lifli kanalın duvarı korunur. Yara tam kalınlıkta deri grefti ile kapatılır.

Alıcı yatağa iyi kan temini ile deri greftinin aşılanması iyi bir kozmetik sonuç verir. Aynı zamanda, parmağın hareketliliği her zaman önemli ölçüde azalır. Nüksler nadir değildir.

Parmak eklemlerindeki düzeltici artrodez, Dupuytren kontraktürü gelişiminin ileri aşamalarında parmağın (genellikle V) pozisyonunu iyileştirmeyi amaçlayan palyatif bir operasyondur. Kural olarak, metakarpofalangeal eklemin artrodezi, kemiklerin eklem uçlarının rezeksiyonu ile gerçekleştirilir, böylece kemik parçalarının uçları, parmak için fonksiyonel olarak uygun bir pozisyonda hizalanır.

Müdahale aponörektomi ve aponörotomi ile birleştirilebilir.

Parmağın amputasyonu, Dupuytren kontraktürünün nüksleri ve ileri formları için, genellikle yaşlı bir hastanın acil talebi üzerine yapılan nadir bir cerrahi müdahaledir. Böyle bir gereksinimin temeli, diğer müdahale türleri için çok az beklenti ile hastanın uzun süreli tedaviye psikolojik olarak hazırlıksız olmasıdır.

Parmağın belirgin fleksiyon pozisyonundan ön (aponeurektomi öncesi) çıkarılması için eksternal fiksasyon cihazlarının kullanılması mümkündür.

Yavaş dikkat dağıtma lifli akorları yumuşatabilir ve ayak parmağını uzatabilir. Bununla birlikte, bu her zaman mümkün değildir ve bazen lifli kordları kaplayan cilt bölgelerinde nekroz eşlik eder.

Dupuytren kontraktürünün nüksleri ve yeni odakları

Dupuytren kontraktürünün relapsları, fibröz-değiştirilmiş aponevroz odaklarının radikal olmayan şekilde çıkarılmasıyla ortaya çıkar. Yaralı cilt bölgelerinden ayrılırken nüks riski önemli ölçüde artar.

Elin anatomik olarak uzak (birincil odaktan) bölgelerinde yeni odakların ortaya çıkması ile hastalığın gelişiminin devam etmesi, nükslerden ayırt edilmelidir. Bu, vakaların %18-45'inde görülür ve ek tedavi gerektirir.

VE. Arkhangelsky, V.F. Kirillov

Bir Fransız hastalığı veya palmar fibromatozis olan Dupuytren kontraktürü, parmakların doğal olmayan bir pozisyonda bükülmesine ve sabitlenmesine ve parmakların tam olarak uzatılamamasına yol açan sikatrisyel deformiteler ve el bölgesindeki tendonların kısalması anlamına gelir. Bir veya iki eldeki serçe ve yüzük parmakları en sık etkilenir.

nedenler

Dupuytren'in kontraktürü esas olarak orta yaşlı erkekler için tipiktir, genç yaşta başlaması nadirdir, ancak daha hızlı ilerler ve kalıcı ve ciddi el deformitelerine yol açar. Artan yaşla birlikte Dupuytren kontraktürü vakalarının sayısı artar ve hastalığın kendisi yavaş yavaş ilerler. Hepsinden önemlisi, Avrupa, İrlanda ve İskandinav ülkelerinin sakinleri bundan muzdarip.

Temel olarak, Dupuytren'in kontraktürü ile etkilenir:

• bir veya iki eldeki elin palmar yüzeyi,
• tabanın lezyonları tarif edilir,
• biraz daha az sıklıkla ellerdeki interfalangeal eklemler etkilenir,
• penisin kavernöz cisimleri nadiren etkilenir.

Bugüne kadar, hastalığın kesin nedeni açıklığa kavuşturulmamıştır, ancak Dupuytren kontraktürü olan ailelerde kalıtsal bir yatkınlık izlenebilir. Genellikle gen, X kromozomu üzerinde eksik baskınlıkla iletilir ve bu nedenle erkeklerde daha aktif olarak kendini gösterir.

Dupuytren hastalığının kökeni için çeşitli teoriler öne sürülmüştür:

• el yaralanmaları ve bireysel parmaklar,
• deformitenin nörojenik kökeni (el ve parmaklara giden sinirlerin sıkışması),
• endokrin bozuklukları,
• bağ dokusunda kalıtsal kusur,
• elin fiziksel aşırı yüklenmesi,
• fark edilmeden geçen, ancak sonuçları bırakan bağ aparatının enflamatuar lezyonları.

Dupuytren'in kontraktürünün sadece elin değil, aynı zamanda kollarda "favori" bir lokalizasyon ile vücudun tüm bağ dokusunun özelliği olduğuna inanılmaktadır.

Dupuytren hastalığının gelişimi için predispozan faktörler şunlardır:

• sigara içmek,
• alkolizm,

Dupuytren kontraktürünün belirtileri

Normal bir el, tüm parmakları tamamen esnetme ve uzatma yeteneğine sahiptir. Dupuytren'in kontraktürü etkilendiğinde, her parmağın palmar bağı küçülür ve parmağın tam olarak uzatılmasını imkansız hale getirir. Bu durumda, etkilenen parmakların eklemlerinde, tam hareketsizliklerine kadar bir hareket ihlali gelişir. Bu durumda ankiloz oluşur - eklem yüzeyleri birlikte büyür. Avuç içi yüzeyinde tendonların izdüşümünde düğümler oluşur. Acı verici olabilirler.

Lezyonun başlangıçta nerede geliştiğine bağlı olarak, Dupuytren kontraktürünün palmar, dijital, karışık bir formu ayırt edilir.

Dupuytren'in kontraktürü bir evre hastalığıdır, dört evreli hasar vardır.

İlk aşamada, aşağıdakiler kendini gösterir:

• avuç içi bölgesinde deri altı yumru,
• parmak hareketleri neredeyse sınırsızdır,
• değişiklikler normal hayata müdahale etmez,
• önemli kozmetik kusurlar yok.

İkinci aşama genellikle kendini gösterir:

• parmakların 30 dereceden fazla olmayan pasif uzantısı ile kısıtlama,
• fırçanın işlevlerinde hafif sınırlama,
• acı yok,
• operasyonların tam ve belirgin bir etkisi var.

Üçüncü aşamada, aşağıdakiler oluşur:

• parmağın uzantısındaki kusur 30 ila 90 dereceden ayrılır,
• parmak sürekli bükülür,
• el bölgesinde ağrı var,
• ciddi derecede bozulmuş el fonksiyonları,
• operasyon sırasında tam bir etki olmaz, uzama kusuru tamamen giderilmeyebilir.

Dördüncü aşamada, aşağıdakiler gerçekleşir:

• patolojik sürecin tendonlara ve eklemlere geçişi,
• parmaklarda kalıcı değişiklikler,
• eklem yüzeylerinin füzyonu (kontraktürler),
• parmakların 90 dereceden fazla uzatma eksikliği, parmak pratik olarak uzamaz,
• cerrahi tedavi çok etkili değildir, ancak çoğu zaman birkaç karmaşık işlemin gerçekleştirilmesi gerekir.
• el ciddi şekilde deforme olur ve işlevlerini yerine getiremez.

teşhis

Hastanın muayenesi ve sorgulanması, akrabalarında bu tür anomalilerin varlığının tespiti ile ön tanı konulur.

Deformite derecesi ve elin eylemleri gerçekleştirme yeteneği, parmakların uzama açısı ve elin tendonları bölgesinde nodüllerin varlığı belirlenir. Temel olarak, açık bir ifadeyle klinik tablo ek teşhis yöntemleri gerekli değildir.

Dupuytren kontraktürü tedavisi

Tedaviye ortopedi doktorları katılmaktadır. İki tedavi yönü vardır - konservatif tedavi ve cerrahi yöntemler.

Yöntem seçimi, hastalığın ciddiyetine ve süresine, ayrıca eklemlerin hareketliliğinin ve elin işlevinin ne kadar sınırlı olduğuna bağlıdır.

Tedavi seçiminin temeli, doktorun incelediği avuç içi bölgesindeki tendonlardaki değişim derecesi, lezyonun boyutu ve avuç içindeki çevre dokuların durumudur.

Muhafazakar yöntemler şunları içerir:

• fizyoterapi termal prosedürleri (parafin, ozokerit).
• tendonları germek için egzersizler,
• uyku sırasında parmakların maksimum uzatılmış pozisyonunda bir atelin yerleştirilmesi,
• ultrason tedavisi,
• kortikosteroid enjeksiyonları.
• hormonlarla lokal anesteziklerin terapötik blokajı.

Konservatif tedavi sadece Dupuytren kontraktürü seyrini yavaşlatabilir. Ancak durdurmayın, er ya da geç cerrahi düzeltme gerekli olacaktır.

Cerrahi yöntemler arasında iğne aponörotomisi (özel iğnelerle nodüllerin alınması) yer alır.

İşlem, parmak zaten 30 derece ile sınırlı olan fleksiyon açısına ulaştığında belirtilir. Bu durumda tendon fasyası ve patolojik kordlar tamamen veya kısmen eksize edilir.

Belirgin değişikliklerle artrodez yapılır - parmak düz yapılır, ancak sabit bir eklemle. Çok şiddetli vakalarda, bağ dokusu büyük ölçüde büyüdüğünde ve sinirleri ve kan damarlarını etkilediğinde, parmağın kesilmesi bile söz konusu olabilir.