Уплотнение на ладони левой руки. Лечение контрактуры дюпюитрена. Рецидивы и новые очаги контрактуры дюпюитрена

Франц. хирург, 1777-1835; син. contractura aponeurosis palmaris ) - хроническое рецидивирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением кисти, характеризующееся перерождением ткани ладонного апоневроза в фиброзную ткань, что приводит к образованию контрактуры пальцев.

Первое описание сгибательной контрактуры пальцев приведено в 1614 г. базельским анатомом Платтером (F. Platter). Однако он не объяснил сущности заболевания. В 1822 г. англ. хирург Э. Купер предположил, что контрактура пальцев связана с изменениями в ладонном апоневрозе. Им же произведена первая операция рассечения тяжей апоневроза. Г. Дюпюитрен в 1831 -1832 гг. опубликовал работы, в которых изложил подробные клин, данные о контрактуре пальцев. Путем препаровки кисти при контрактуре он обнаружил патоморфол, изменения в ладонном апоневрозе, которые и связал с наличием контрактуры. С тех пор заболевание носит его имя. Вопросами этиологии Д. к. занимались Леддерхозе (G. Ledderhose, 1897). А. П. Беюл (1926), Скоог (Т. Skoog, 1948, 1957 . Л. Н. Брянцева (1963) и др.

Первые подробные работы по морфологии, и в частности по гистохимии, измененного ладонного апоневроза принадлежат Скоогу, Т. П. Виноградовой и И. Н. Шинкаренко (1959).

Д. к. встречается в 1 - 3% случаев заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин.

Этиология заболевания не выяснена. Ведущим фактором в этиологии Д. к. считают конституциональную наследственную неполноценность соединительной ткани. Некоторые заболевания (диабет, неврозы, шейный остеохондроз и др.). а также однократная или хрон, травмы являются предрасполагающим моментом.

Патологическая анатомия

При Д. к. меняются форма и структура ладонного апоневроза; он превращается в плотные, узловатые, напоминающие сухожилие тяжи различной формы. В последующем патол. изменения распространяются на кожу, сухожильные влагалища и связочно-сумочный аппарат суставов, не поражая сухожилия.

Гистологически ладонный апоневроз представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань сухожильного типа с наличием характерных для Д. к. очагов пролиферации клеток апоневроза. Гистохимически отмечается накопление мукополисахаридов с интенсивной метахромазией в участках пролиферации клеток, что свидетельствует о нарушениях в мукополисахаридном комплексе соединительной ткани.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев Д. к. развивается на ладонной поверхности кисти. Однако Г. Дюпюитреном и другими авторами описаны случаи фиброзного перерождения тканей также и в подошвенном апоневрозе, тыльной поверхности капсулы межфаланговых суставов кисти - так наз. подушечки и более редко - в пещеристых телах полового члена.

Наиболее распространенная классификация Д. к. делит ее на 3 стадии поражения: первая (начальная) стадия - появление изменений в ладонном апоневрозе (узелки, тяжи) без контрактуры пальцев (рис. 1); вторая - появление контрактуры пальцев (рис. 2) и поражение кожи; третья - резко выраженная контрактура пальцев с развитием вторичных изменений в коже и межфаланговых суставах пальцев (рис. 3). Их рассматривают как осложнение, отягощающее развитие заболевания. Клин, симптомы могут стабилизироваться на любой стадии, однако возможно и волнообразное течение.

Д. к. нередко развивается на обеих кистях, а при односторонней локализации чаще на правой, в области IV-V пальцев. Начинается заболевание безболезненно, незаметно, появлением в области поперечных складок ладони подкожного уплотнения в виде горошины - «ладонного узелка», нередко принимаемого за омозолелость (первая стадия). При прогрессировании заболевания узелок увеличивается в размерах, появляются новые или образуются тяжи плотной консистенции. С переходом тяжей на основную фалангу пальца возникает сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава (вторая стадия), а при уплотнении и укорочении пальцевых волокон апоневроза формируется контрактура проксимального межфалангового сустава; при этом дистальная фаланга не сгибается, а в далеко зашедших случаях может быть в положении переразгибания. Заболевание может развиваться атипично с первоначальным появлением тяжей и узелков на пальцах и образованием контрактуры межфаланговых суставов и с незначительными изменениями на ладони или даже без них.

Диагноз ставится на основании характерных изменений в области ладони и контрактуры пальцев.

Дифференциальная диагностика проводится с неврогенными, травматическими, ревматоидными или ишемическими контрактурами (см.), тендовагинитом (см.) и стенозирующим лигаментитом.

Лечение

Консервативное лечение показано при первой стадии Д. к.; оно направлено на стабилизацию процесса и предупреждение контрактур пальцев. С этой целью применяют ферментные препараты ронидазы - местно в виде компрессов, лидазы - инъекции в измененные ткани ладони по 64 ед. (20-25 инъекций на курс) или путем электрофореза в комплексе с инъекциями стекловидного тела, фонофореза гидрокортизона, парафинотерапией и леч. гимнастикой. В стадиях контрактуры пальцев показано оперативное лечение (паллиативные или радикальные операции).

Наиболее распространенной среди радикальных операций является иссечение измененного ладонного апоневроза, предложенное в 1887 г. T. Кохером. В целях улучшения функциональных результатов и профилактики рецидива заболевания эта операция применяется в комплексе с использованием в предоперационном и послеоперационном периодах ронидазы, лидазы и физиотерапии. Важное значение имеют рациональные кожные разрезы, которые необходимо избирать индивидуально с учетом анатомических особенностей ладони, принципов местной кожной пластики и которые не должны пересекать ладонно-пальцевую складку (рис. 4).

Операцию производят под местной анестезией (чаще инфильтрационной или проводниковой) с кровоостанавливающим жгутом на предплечье. Вначале иссекаются продольные и поперечные волокна апоневроза, затем вертикальные, после чего при отсутствии артрогенных изменений палец полностью разгибается. Наиболее трудным этапом является иссечение тяжей апоневроза на пальце из-за опасности повреждения сосудов и пальцевых нервов, которые в результате смещения их тяжом располагаются атипично. В случае повреждения нервов накладывают эпиневральный шов, сосуды ушивают.

При правильно выполненной операции и предоперационной подготовке кожи отпадает необходимость иссечения ее и применения свободной кожной пластики.

Среди послеоперационных осложнений нередко наблюдаются отек кисти, гематома, краевые некрозы кожи, которые при правильном лечении не влияют на исход операции. В системе реабилитации используются раннее функциональное лечение и физиотерапия. Ампутацию пальца производят редко - при выраженных артрогенных контрактурах. Паллиативные операции заключаются в рассечении или частичном иссечении тяжа измененного апоневроза: их применяют в комплексе с консервативным лечением.

В ЦИТО с начала 70-х гг. 20 в. разработана и применяется в клин, практике новая модификация паллиативной операции. Предварительно проводится подготовка ладони* с применением ферментных препаратов и физиотерапии. Операция проводится под местной анестезией. У проксимального и дистального концов тяжа делают небольшие (0,5-1 см) разрезы кожи. Через эти разрезы с помощью специальных ультразвуковых инструментов тяж иссекается и * устраняется контрактура. На 1-2 дня накладывается иммобилизирующая повязка, а затем проводится раннее функциональное лечение.

Прогноз зависит от появления рецидивов, которые могут развиваться независимо от стадии и лечения Д. к. Лучшие результаты наблюдаются при лечении первой и второй стадий.

Профилактика

Профилактика состоит в создании и внедрении на производстве различных приспособлений для защиты ладоней от повторных травм во время работы. Важно также выявление самых ранних симптомов заболевания, для чего проводят профилактические осмотры. Оперированные больные требуют диспансерного наблюдения для выявления ранних признаков рецидива.

Библиография: Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена, Л., 1963, библиогр.; Чернавский В. А. и Хамраев Ш. Ш. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение, Ташкент, 1969, библиогр.; Шинкаренко И. Н. Диагностика и лечение начальных стадий контрактуры Дюпюитрена, Здравоохр. Белоруссии, Jvft 1, с. 72, 1972; D u p u у t r e n G. De la retraction des doigts par suite d’une affection de l’aponevrose palmaire, operation chirurgicale qui convient dans ce cas, J. Univ. hebd. Med. Chir, prat., ser. 2, t. 5, p. 352, 1831; Dupuytren’s disease, ed. by J. Hueston a. R. Tubiana, Edinburgh - L., 1974.

И. H. Шинкаренко.

Контрактура Дюпюитрена – это заболевание, которое характеризуется рубцовым перерождением сухожильной ткани ладонного апоневроза, приводящим к ограничению разгибания (сгибательной контрактуре) одного или нескольких пальцев кисти. Названо оно именем хирурга из Франции, Гийома Дюпюитрена, который почти два века назад (в 1832 году) подробно описал его клиническую картину. Второе название болезни – ладонный фиброматоз.

Согласно данным статистики, этой патологией страдает порядка 3 % населения нашей планеты. Чаще болеют мужчины зрелого возраста – от 40 до 60 лет. Лишь в 4-8 % случаев болезни ее диагностируют у женщин.

Контрактура Дюпюитрена – заболевание не смертельное, однако оно приводит к стойкому нарушению функции кисти, что недопустимо для трудоспособных мужчин. Распознаваемое на ранних стадиях, оно подлежит консервативному лечению, которое включает в себя помимо лекарственных препаратов массаж и методики физиотерапии, и в ряде случаев существенно замедляет прогрессирование болезни.

Именно поэтому каждому человеку важно иметь представление о том, что же такое ладонный фиброматоз, почему он возникает и как проявляется, а также о методах диагностики и лечения этого состояния – как без операции, так и хирургического. Именно эти моменты и будут рассмотрены в нашей статье.

Причины и механизм развития

Хоть болезнь Дюпюитрена была открыта достаточно давно и в медицинской литературе уже имеется множество публикаций на эту тему, уверенно сказать, почему же возникает данная патология, ученые все еще не могут. Доказано, что большое значение имеет наследственность – в генотипе членов одной семьи, страдающих ладонным фиброматозом, был обнаружен ген, который отсутствует у здоровых лиц. Но не все носители этого гена заболевают. Вероятно, чтобы болезнь проявила себя, необходимо воздействие на организм предрасположенного к ней человека одного или нескольких факторов риска. Таковыми являются:

• травмы кистей (как единичная сильная травма, так и множественные незначительные повреждения);
• вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
• условия труда (профессия, которая связана с тяжелой работой руками);
• возраст, пол (мужчины старше 40 лет);
• некоторые заболевания других органов и систем ( , эпилепсия, болезни печени и прочие).

Итак, человек, имеющий в генотипе ген, отвечающий за развитие контрактуры Дюпюитрена, подвергается воздействию одного или нескольких перечисленных выше факторов. В области сухожилий его ладоней (ладонного апоневроза) активизируется ряд процессов, результатом которых становится замещение физиологической ткани сухожилия патологической рубцовой. Это и приводит к появлению клинических признаков заболевания.

Симптомы, периоды и стадии течения болезни

У таких больных нарушается функция кисти из-за невозможности разгибания одного или нескольких пальцев.

Контрактура Дюпюитрена – заболевание с хроническим неуклонно прогрессирующим течением. Если оно развивается в зрелом возрасте, то обычно прогрессирует медленно, а у молодых людей протекает более агрессивно, развивается стремительно.

В большинстве случаев на начальном этапе болезни поражаются только отдельные лучи ладонного апоневроза (обычно IV или V пальца) одной кисти. Со временем патологический процесс распространяется, и в финале заболевания определяется тотальное (полное) рубцовое перерождение сухожилий обеих ладоней.

Клиницисты выделяют 4 условных периода контрактуры Дюпюитрена, каждый из которых характеризуется определенными симптомами:

1. Доклинический. Еще до появления типичных симптомов этой патологии у многих пациентов возникает утренняя скованность, ощущение усталости, тяжести, боли ноющего характера в области кистей, онемение пальцев. Иногда имеет место сухость, незначительное уплотнение кожи ладоней, уплощение складок на ней. Продолжается этот период длительно – до 8 лет.
2. Период начальных проявлений. Человек отмечает появление первых симптомов болезни – атрофических изменений подкожной жировой клетчатки, узлов, расположенных под кожей, а также углублений на ней. Длится он до двух лет.
3. Период прогрессирования. Площадь поражения постепенно увеличивается – под кожей определяются не только узелки, но и грубые соединительнотканные тяжи вдоль одного или нескольких пальцев, особенно хорошо заметные при попытке больного разогнуть палец. Формируется сгибательная контрактура, то есть пациент не может полностью разогнуть пораженный палец в связи с тем, что сухожилие, замещенное рубцовой тканью, укорачивается и становится неэластичным. Также на ладони появляются хорошо заметные на глаз углубления в области складок кожи, втяжения ее воронкообразной формы, участки шелушения, воспаления, атрофии. В отдельных случаях даже развиваются пролежни. Кожа грубая, плотная.
4. Поздний период. В патологический процесс ладонный апоневроз вовлечен полностью. Развились сгибательные контрактуры нескольких суставов (так называемый фиброзный анкилоз), а в соседних с ними суставах возникли вывихи и подвывихи. Кожа плотная, грубая, сухая, подкожная жировая клетчатка атрофирована. Далее прогрессировать болезни попросту некуда, поэтому она больше не развивается. Но больному от этого не становится легче, ведь функции кисти серьезно нарушены, а для того чтобы их хоть частично исправить, необходима серия оперативных вмешательств.

Боль для данной патологии практически не характерна – болевые ощущения в зоне поражения отмечают лишь 10 % пациентов.

В зависимости от выраженности контрактуры пальца, выделяют 4 степени болезни:

I – в области IV или V луча ладонного апоневроза (то есть сухожилий соответствующих пальцев) определяется уплотнение, расположенное под кожей; оно совершенно не мешает человеку в быту, поскольку не влияет на разгибание пальца; конечно, на этой стадии за медицинской помощью обращаются лишь единицы пациентов.

II – болезнь прогрессирует; разгибание пальца ограничено до 30°; больные отмечают некоторый визуальный дефект кисти и незначительное ограничение ее функций, но на данном этапе за консультацией к врачу обращается также только малая часть их, большинство же надеются, что «ничего страшного» и «все пройдет само».

III – разогнуть пораженный палец невозможно, он находится под углом 30-90° к кисти, функция которой резко ограничена; вот здесь уже больные идут к врачу за помощью, однако ничего кроме серии операций для восстановления функций кисти предложить он им не может.

IV – пассивное разгибание пальца максимально ограничено – более, чем на 90°, имеются вывихи и подвывихи межфаланговых суставов; прогноз при этой стадии болезни для кисти крайне неблагоприятный.

Принципы диагностики

Диагноз основывается преимущественно на специфических клинических данных с учетом жалоб и данных анамнеза пациента.

Какие-либо лабораторные или инструментальные методы диагностики, как правило, для постановки диагноза не требуются. В отдельных случаях с целью проведения дифференциальной диагностики пациенту может быть рекомендована рентгенография кистей.

Тактика лечения

Лечение контрактуры Дюпюитрена должно быть комплексным, оно преследует цель ликвидировать или хотя бы уменьшить сгибательную контрактуру пальца или нескольких пальцев. В зависимости от стадии заболевания больному назначают консервативное лечение либо же хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Методы консервативной терапии не приводят к выздоровлению больного, а лишь замедляют прогрессирование его болезни. Наиболее эффективны они на I стадии патологического процесса, но также могут быть назначены пациенту при его категорическом отказе от операции, а также на этапе реабилитации после нее.

Проводят лечение без операции в условиях поликлиники курсом дважды в год. Его составляющими являются:

• прием медикаментов;
• физиотерапия.

Из лекарственных средств больному, как правило, назначают:

• инъекции глюкокортикоидов – дексаметазона, дипроспана и прочих (угнетают воспалительный процесс и уменьшают боль);
• аппликации на зону поражения протеолитических ферментов – лидазы, трипсина, ронидазы и других (активизируют процессы обмена веществ в пораженных тканях, смягчают ткань рубцовую, замедляют перерождение);
• ксиафлекс – специфический комбинированный препарат, ингредиенты которого оказывают разрушающее действие на коллаген; предназначен специально для лечения контрактуры Дюпюитрена; вводится путем инъекций в область контрактуры.

Физиотерапия

Для стимуляции работы мышц кисти и уменьшения натяжения тканей при контрактуре Дюпюитрена может назначаться электротерапия.

Методики являются важной составляющей комплексного консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, а также применяются на этапе реабилитации после хирургического вмешательства.

Врач, назначая больному один или несколько методов терапии физическими факторами, преследует такие цели:

• активизация процессов обмена веществ в пораженных участках ладонного апоневроза;
• рассасывание рубцовой ткани, а если это невозможно, то хотя бы ее размягчение;
• восстановление объема движений в вовлеченном в патологический процесс суставе.

Уменьшить натяжение рубцовой ткани помогут:

• электротерапия низкочастотная;
• инфракрасная;
• местная (способствует улучшению питания тканей в зоне воздействия; применяют лабильную методику с силой тока не более 10 мкА; продолжительность сеанса 10 минут, курс лечения включает в себя 8-10 воздействий).

Улучшают состояние рубца следующие методики:

Замедляют процесс формирования рубца, активизируют рассасывание рубцовых изменений такие методы:

• компрессы с димексидом и протеолитическими ферментами – лидазой, трипсином, ронидазой и прочими (препараты разрушают пептидные связи рубцового коллагена, не воздействуя при этом на коллаген физиологический; порошок ронидазы насыпают на предварительно смоченную кипяченой водой марлевую салфетку, затем накладывают ее на область поражения, покрывают специальной бумагой, ватой и фиксируют в таком положении на 12-18 часов; делают такой компресс каждый день курсом до 30 воздействий; если применяют лидазу, раствор ее смешивают с раствором новокаина и получившуюся смесь наносят на рубец; курс лечения включает в себя до 30 сеансов);
• лекарственный и их же.

Чтобы расширить сосуды в зоне повреждения, улучшив тем самым приток крови к ней, больному назначают:

• согревающие компрессы;
• средней длиной волны в эритемных дозах;

С целью стимуляции работы мышц кисти применяют:

Хирургическое лечение

Сгибательная контрактура пальца с углом более 30° (то есть III стадия болезни) является прямым показанием к оперативному вмешательству. Многие специалисты считают, что оно необходимо даже раньше – на II стадии, если пациент уже обратился к врачу. Однако что касается последней ситуации, то здесь важен индивидуальный подход с оглядкой на особенности течения болезни (скорость ее прогрессирования, наличие предрасполагающих факторов, возраст пациента).

Цель операции – иссечение ткани, пораженной патологическим процессом, для восстановления настолько, насколько это возможно, объема движений в суставе. Проводится она под местной анестезией или же под наркозом. После ушивания раны хирург накладывает на ладонь плотную стерильную повязку и фиксирует палец в физиологичном для него положении функциональной шиной. Пациент носит ее от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от стадии болезни.

Особо тяжелые случаи требуют иной тактики оперативного вмешательства, именуемой артродезом. Суть его заключается в создании сустава, неспособного к движениям, с фиксацией самого пальца в положении, которое для него наиболее выгодно. То есть в результате этой операции палец работать не будет, однако он будет находиться в физиологичном положении, что достаточно удобно пациенту и не является косметическим дефектом.

В ряде случаев, как правило, на IV стадии ладонного фиброматоза, врач рекомендует больному ампутацию (удаление) пораженного пальца.

На III и IV стадиях патологического процесса пациенту зачастую требуется не одно, а несколько следующих друг за другом операций.

Несмотря на то, что хирургическое лечение позволяет пациенту повысить функциональную способность кисти и улучшить качество его жизни, практически в половине случаев описываемой нами патологии после операции случаются рецидивы. Особенно высок риск их у молодых пациентов со стремительным развитием болезни. Такие ситуации требуют повторного вмешательства хирурга.

Ранее операции, проводимые при контрактуре Дюпюитрена, сопровождались высоким риском развития всевозможных осложнений. Сегодня же многие клиники имеют в своем арсенале современную микрохирургическую технику с хорошей оптикой, что позволяет свести риск послеоперационных осложнений к минимуму и значительно сократить срок реабилитации.

В качестве реабилитационных мер больному назначают лечебный массаж, ЛФК и физиопроцедуры, перечисленные в предыдущем разделе.

Заключение

Контрактура Дюпюитрена – заболевание не такое уж и редкое. Хоть оно и не является смертельным, но все же крайне неприятное для пациента, так как рано или поздно приводит к устойчивым деформациям кисти. На ранних стадиях болезни врач рекомендует пациенту лечение без операции, включающее в себя медикаменты, лечебный массаж и методики физиолечения. Такая терапия не приведет к выздоровлению, но может значительно замедлить прогрессирование заболевания, сохранив работоспособность кисти. В запущенных случаях патологического процесса без хирургического вмешательства не обойтись, однако и оно не гарантирует восстановления объема движений в пораженных суставах.

Из написанного выше следует, что каждому человеку важно внимательно относиться к состоянию своего здоровья и при ухудшении самочувствия обращаться к врачу. В этом случае вероятность положительного результата лечения максимальна. Да и пусть лучше окружающие посчитают вас перестраховщиком, чем потом вы будете корить себя за невозможность вернуть время назад, чтобы своевременно получить медицинскую помощь.

Центр лечения контрактуры Дюпюитрена, специалист рассказывает о причинах, симптомах и лечении этой патологии:

4823 2

Одни из самых древнейших заболеваний в мире . На сегодняшний день насчитывается большое количество их разновидностей.

Помимо этого, многие из этих недугов сопровождаются контрактурой.

Контрактура – это ограничения подвижности суставов, в связи с изменениями в окружающих тканях .

Такие изменения могут быть вызванными различными повреждениями и заболеваниями суставов.

Например, если у вас плохо сгибается колено или тяжело двигать рукой, налицо контрактура или же так называемая тугоподвижность.

Патологию разделяют на два вида: врожденная и приобретенная:

• к врожденной относятся такие патологии, как косолапость, искривление шеи и пр;
• а приобретенная тугоподвижность возникает на фоне травм, воспалений, дистрофических изменений.

Помимо этого, данная патология бывает активной (ограничены активные движения) и пассивной (ограничены пассивные действия).

Контрактура может затрагивать как пораженный сустав, так и рядом находящийся. Соответственно от этого различают первичную и вторичную ее форму. Независимо от форм заболевания, необходимо грамотное и эффективное лечение.

Особенности патологии пальцев

Контрактура конечностей – распространенное заболевание, затрагивает как пальцы рук, так и пальцы ног.

По большей части на руках страдает, безымянный палец и мизинец, если же поражение находится намного глубже, болезнь может затронуть все пальцы. Недуг чаще затрагивает мужчины, женщины подвержены меньше.

Как считают многие специалисты, болезнь относится к медленно прогрессирующим. Такое ее течение постепенно укорачивает сухожилья, воспаляет связки, от этого страдают пальцы, они начинают плохо сгибаться, нет возможности их полностью выпрямить, функция ограничивается.

В некоторых случаях контрактура может протекать стремительно, единственно правильным решением в данной ситуации становится хирургическое вмешательство.

Провоцирующих причин — уйма

Причины возникновения контрактуры кисти самые разнообразные.

Наиболее распространенными считаются различные возрастные недуги, воспалительные заболевания суставов.

Также к основной причине тугоподвижности пальцев можно отнести и ушибы.

Многие ученные считают, что возникновению патологии способствует и наследственная неполноценность соединительных тканей.

В зоне риска люди, которые занимаются тяжелым физическим трудом, больные сахарным диабетом, неврозами, болезнями печени, остеохондрозом. Кроме этого, причиной недуга могут стать вредные привычки, неправильный обмен веществ, ослабленный иммунитет.

Классификация заболевания

Контрактура пальцев стопы, по большей части образуется по причине артроза межфаланговых суставов пальцев, а также может возникнуть на фоне плоскостопия или какой-либо деформации стопы.

Со времен развивается подвывих фаланг пальцев, на поверхности кожи появляются мозоли, значительно ухудшается подвижность, появляется боль при наступании.

Нередко патология затрагивает большой палец стопы, тугоподвижность появляется в первом плюсне-фаланговом суставе, обычно это является последствием деформирующего артроза. Кроме этого, различные травмы, переломы и ожоги могут вызвать деформацию пальцев стопы и их неподвижность.

Нередко недуг затрагивает обе кисти, но чаще страдает одна – правая. Зачастую болезнь развивается в районе безымянного пальца и мизинца.

Болезнь возникает незаметно, в самом начале появляется небольшой узел в складках ладони, который можно принять за мозоль. Со времен узел увеличивается, появляются множество других, становится трудно согнуть пальцы.

На более тяжелой стадии болезни деформируется кисть и движение пальцев практически невозможно.

Если своевременно не начать лечение контрактуры пальцев руки, болезнь может привести к полной инвалидности.

Симптомы и диагностика

В большинстве случаев симптомы болезни на начальном этапе практически не проявляться, только очень редко болезнь может иметь острое начало.

При первых признаках возникает небольшой дискомфорт при сгибании и разгибании пальцев, если это касается пальцев рук, на ладонях появляются плотные узлы, которые характеризуются немалой болезненностью.

С развитием болезни они могут перемещаться на пальцы, и полностью ограничит их движение. Также часто на первом этапе развития тугоподвижности больные жалуются на усталость рук и ног, появляется чувство холода и онемения в пальцах, кожа становится плотная.

Нередко возникает отечностью, особенно это заметно в утренние часы. На последних стадиях пальцы полностью перестают двигаться, в отношении пальцев ног, появляется сильная боль при наступании, иногда больной не может самостоятельно передвигаться.

Диагностика контрактуры пальцев в первую очередь основывается на показаниях пациента.

Специалист должен внимательно выслушать жалобы больного и при помощи пальпации обследовать все зоны поражения, оценить подвижность суставов и амплитуду их движения.

При необходимости для дополнительного исследования и точного диагностирования врач может назначить сделать рентгеновские снимки.

Лечение при плохой подвижности пальцев

Наиболее важным условием лечения контрактуры пальцев считается своевременная диагностика.

При обнаружении болезни выделяют два основных способа лечения – консервативная терапия и оперативное вмешательство. Консервативная терапия во много будет зависеть от степени поражения пальцев, протекания болезни и причины ее возникновения.

К основным методам данной терапии относятся:

1. Различные физические упражнения , которые помогают расслабить мышцы, растянут сухожилья, и увеличить подвижность пальцев.
2. Помимо этого, широко применяют такие физиопроцедуры , как лечебный массаж, ударно-волновую терапию и электрофорез. Они улучшают обменный процесс в тканях, устраняют отечность, способствуют их восстановлению.
3. При более стойких контрактурах рекомендуют инъекции пирогенала, парафино-озокеритовые аппликации .

В случаях, когда наблюдается повышенная сопротивляемость тканей, назначают гипсовые повязки или шины, корригирующие больную конечность. Иногда используют специальные ванночки, при помощи которых расслабляют мышцы и фасции, снимают воспалительный процесс.

Когда консервативная терапия бессильная, единственно правильным методом помочь больному является хирургическое вмешательство.

После операции также необходимы реабилитационные методы, которые направлены на устранения воспаления, ускорения заживления ткани и восстановления функции суставов.

Осложнения, которыми грозит болезнь

При длительном течении болезни и отсутствии лечения, недуг начинает прогрессировать, развиваются серьезные осложнения. Суставы полностью перестают двигаться, возникает необратимое снижение чувствительности пальцев.

В таком случае необходима операция, которая заключается в полном удалении пораженного апоневроза.

В целях профилактики

Появления контрактуры достаточно не предсказуемо, но все же, к основным профилактическим методам относятся:

Поскольку контрактура пальцев болезнь серьезная и требует незамедлительного лечения, почувствовав какие-либо изменения в суставах пальцев рук или ног, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Он сможет своевременно поставить диагноз и при необходимости назначить правильное лечение. Будьте здоровы!

13611 0

Общие данные

Рубцовое перерождение ладонного апоневроза с образованием фиброзных тяжей (хорд) и развитием контрактур в суставах пальцев встречается у 5% мужчин и 3,5% женщин, преимущественно в пожилом возрасте. По существующим представлениям, заболевание полиэтиологично. В его основе лежит общий для всех фибротических поражений принцип-блокада сосудов ладонного апоневроза разрастаниями эндотелиальных клеток. Это сопровождается снижением содержания кислорода в тканях и стимуляцией фибропластических процессов.

Ладонный апоневроз является центральной частью глубокой фасции ладони и имеет треугольную форму. К вершине треугольника, обращенной проксимально, прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, что позволяет ей участвовать в сгибании кисти (рис. 27.11.1).

Рис. 27.11.1. Анатомия ладонного апоневроза кисти.
ЛА — ладонный апоневроз; СНП — сосудисто-нервние пучки; ПС -поверхностная поперечна» ладонная связка.

Основание апоневротического треугольника переходит в идущие к каждому пальцу раздельные пучки, соединенные волокнами поперечной поверхностной пястной связки. Далее волокна апоневроза вплетаются в переднюю стенку костно-фиброзного канала.

В дистальной части ладони от глубокой поверхности апоневроза отходят вглубь фиброзные пластинки, которые прикрепляются к глубокой поперечной пястной связке и участвуют в образовании стенки костно-фиброзного канала.

Апоневроз отделен от кожи тонким слоем подкожной жировой клетчатки, в которой разветвляется сеть перфорировавших апоневроз сосудов. Наличие этой сети позволяет в ходе операции формировать на ладонной поверхности кисти кожно-жировые лоскуты с учетом того важного обстоятельства, что непосредственно над рубцовой хордой толщина жировой клетчатки минимальна (или она отсутствует), поэтому линия хорды является своеобразным барьером на пути субдермального сосудистого сплетения.

Анатомия хорд. При контрактуре Дюпюитрена наиболее часто поражается локтевая часть ладонного апоневроза, что проявляется появлением плотных подкожных узлов в области головки IV или V пястных костей (или вблизи этих зон). Постепенно процесс уплотнения тканей распространяется к периферии.

В большинстве случаев контрактура Дюпюитрена поражает V палец кисти, реже IV и еще реже другие пальцы. При этом в пределах кисти в разные сроки могут возникнуть 2 очага заболевания и более, непосредственно не связанных друг с другом.

Выделяют два основных типа поражения пальцев патологическим процессом:
— развитие сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава вследствие перехода хорды с ладони на основную фалангу пальца с последующим вовлечением в процесс и межфаланговых суставов;
— формирование сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава пальца вследствие образования на пальце фиброзного тяжа, не связанного с очагом на ладони. При дальнейшем развитии патологического процесса в зависимости от расположения фиброзных хорд дистальная фаланга может фиксироваться как в положении сгибания, так и в положении переразгибания.

При наличии на пальцах изолированных фиброзных хорд они чаще всего расположены латерально и начинаются на уровне основания проксимальной фаланги от надкостницы и сухожилий мелких мышц.

Хорды проходят дорсальнее сосудисто-нервных пучков в косом направлении и пересекают их с ладонной стороны в дистальном отделе основной фаланги. При этом сосудисто-нервный пучок смещается к средней линии, (рис.
27.11.2).

Рис. 27.11.2. Схема расположения латеральных фиброзных хорд на ладонной поверхности пальцев.
а — изолированная хорда: б — двойная хорда.

В то же время хорда может располагаться центрально или иметь спиральный ход. В последнем случае сосудисто-нервный пучок пальца смещается латерально и к тылу.

Весьма важным обстоятельством является то, что в 15% случаев сосудисто-нервный пучок расположен внутри фиброзной хорды.

Клинические формы контрактуры дюпюитрена

С клинической точки зрения, можно выделить следующие формы контрактуры Дюшоитрена (схема 27.11.1).

Схема 27.11.1. Формы клинического течения контрактуры Дюпюитрена.

При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного узла или тяжа.

При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса.

Весьма важным, с клинической точки зрения, является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводится редко.

II степень — ограничение пассивного разгибания пальца до 30°. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень — дефицит разгибания пальца составляет от 30° до 90°. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пальцевых пучков. Оперативное лечение на данной стадии болезни далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит сгибания пальца превышает 90°. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутация последних.

Оперативное лечение

В оперативном лечении больных с контрактурой Дюпюитрена в настоящее время существуют два основных подхода:
1) паллиативные операции, предполагающие рассечение фиброзных хорд с выведением пальцев кисти в положение полного или неполного разгибания или в функционально удобную позицию;

2) радикальные операции, направленные на полное удаление рубцово-измененных отделов ладонного апоневроза.

При тяжелых или рецидивных формах болезни возможно и сочетание радикальных (например, на уровне ладони) и паллиативных (на уровне пальца) подходов.

Наиболее часто в клинической практике выполняют следующие операции:
1) апоневротомия;
2) апоневрэктомия;
3) дермоапоневрэктомия;
4) корригирующий артродез суставов пальца;
5) ампутация пальца;
6) применение аппаратов Илизарова.

Апоневротомия является паллиативной операцией и выполняется чаще у пожилых больных. Однако вмешательство может дать хорошие результаты, если оно выполняется по строгим показаниям. К последним относятся:
— наличие единичного выступающего тяжа, идущего к пальцу (симптом «тетивы лука»);
— покрывающая хорду кожа должна быть нормальной либо измененной на незначительном протяжении.

Операция не дает результатов, если рубцовый тяж распространился на проксимальную фалангу и имеется стойкая сгибательная контрактура в проксимальном межфалашовом суставе.

Техника операции. Фиброзный тяж рассекают из 3—4 поперечных разрезов. Вмешательство проводят амбулаторно, а в послеоперационном периоде используют гипсовую лонгету с фиксацией пальца в положении разгибания.

Со временем деформация рецидивирует. Однако операция способна давать и многолетний хороший результат при сочетании апоневротомии с Z-пластикой кожи. Хирурги, использовавшие данный метод, отмечают, что после рассечения хорды плотность ее участков быстро снижается в течение 10—14 дней.

Апоневрэктомия является наиболее распространенным радикальным вмешательством, техника которого довольно сложна. Хирург должен иметь точное представление о возникающих в ходе операции проблемах и об оптимальных путях их решения. Основными принципами апоневрэктомии являются:
— правильный выбор хирургического доступа;
— радикальное удаление патологически измененных тканей;
— предотвращение повреждения нервов кисти;
— сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти;
— пластика возникающих дефектов кожи;
— предупреждение нарушения кровоснабжения формируемых кожных лоскутов;
— профилактика образования гематом;
— оптимальный способ закрытия раны.

Хирургический доступ. Выбор оптимального доступа при апоневрэктомии предполагает понимание хирургом двух важных обстоятельств:

1) в абсолютном большинстве случаев происходит сокращение кожи, покрывающей рубцовый тяж, в том числе под действием длительного нахождения пальца в положении сгибания, поэтому правильно выбранный доступ должен обеспечивать удлинение соответствующего участка кожи ладони и(или) пальца;

2) тонкий слой подкожной жировой клетчатки, расположенный между кожей ладонной поверхности кисти и апоневрозом, истончается и обычно исчезает на уровне рубцовых тяжей. При формировании лоскутов, пересекающих эту мало- или бессосудистую зону (линию), вершина лоскута некротизируется из-за недостатка питания (рис. 27.11.3), поэтому выкраивание лоскутов, вершина которых пересекает линию хорды, является грубой ошибкой.

Рис 27.11.3 Поперечный срез мягких тканей ладонной поверхности кисти
Наличие мало(бес)сосудистой зоны (а) на уровне рубцового тяжа приводит при формировании лоскута, пересекающего эту линию, к некрозу его периферического участка (б).

В большинстве случаев оптимальным является линейный доступ по ходу рубцовой хорды с последующей (после удаления апоневроза) Z-пластикой краев кожной раны. В этом случае достигается значительное удлинение кожного рубца при достаточном питании сформированных кожных лоскутов (рис. 27.11.4).

Рис 27.11.4 Вариант оптимального доступа при апоневрэктомии
а — направление разрезов (сплошная линия), пунктир — возможные направления продолжения разрезов; б — расположение лоскутов после ушивания раны (объяснение в тексте).

Радикальное удаление патологически измененных тканей. В ходе операции должны быть удалены не только фиброзные тяжи, но и соседние с ними участки ладонного апоневроза. Это требует формирования кожно-жировых лоскутов, которые отделяют от апоневроза. Важнейшим элементом, обеспечивающим радикальность операции, является иссечение вовлеченных в патологический процесс фиброзно-измененных участков кожи.

Иссечение ладонного апоневроза начинают с его вершины у основания ладони, действуя так, чтобы зона отхождения моторной ветви срединного нерва осталась интактной. Апоневроз постепенно выделяют в дистальном направлении, прослеживая и иссекая уходящие в глубь тканей фиброзные перемычки. Наиболее сложным часто является удаление рубцовых тяжей на протяжении основных и средних фаланг пальца, где хорды могут распространяться на боковую и тыльную поверхности, смещая и даже окружая сосудисто-нервные пучки.

Предотвращение повреждения нервов кисти.

Повреждение нервов кисти является самым частым осложнением апоневрэктомии и практически всегда свидетельствует о недостаточной квалификации хирурга.

Во многих случаях, когда рубцовый тяж не только изменяет топографию собственных ладонных пальцевых нервов кисти, но и окружает их циркулярно, сохранить нерв при удалении фиброзной хорды можно, лишь соблюдая следующие правила:
— до выделения рубцовых тяжей соответствующие нервы кисти идентифицируют за пределами патологически измененных тканей, т, е. там, где топография нервов не изменена;

— при выделении апоневроза на уровне пясти прослеживают каждый общий пальцевой сосудисто-нервный пучок, расположенный в проекции апоневротического лоскута;

— удалению фиброзных хорд на уровне основной и средней фаланг должно предшествовать выделение из рубцов собственных ладонных пальцевых нервов, вовлеченных в патологический процесс; при этом нервы начинают выделять в интактной зоне (от уровня деления общих ладонных пальцевых нервов либо со стороны дистальной фаланги пальца);

— при выделении собственных ладонных пальцевых нервов из рубцов необходимо использование средств оптического увеличения.

Если нервы кисти все-таки повреждены, то их необходимо сшить, что при соответствующей технике наложения шва в большинстве случаев гарантирует высокий уровень восстановления чувствительности.

Сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти. Как известно, достаточно высокий уровень артериального снабжения пальца кисти достигается при сохранении хотя бы одной из двух (парных) собственных ладонных пальцевых артерий. С другой стороны, выделение собственных ладонных пальцевых нервов из фиброзной ткани очень часто сопровождается повреждением сопутствующих им артерий.

Вот почему при расположении фиброзного тяжа только по одной стороне пальца (а соседний ладонный сосудисто-нервный пучок остается интактным) хирург может работать достаточно спокойно: даже при повреждении магистрального сосуда питание пальца не пострадает.

Наибольшие технические сложности возникают при вовлечении в патологический процесс обоих ладонных сосудисто-нервных пучков пальца. Здесь требуется использование операционного микроскопа (увеличения, достигаемого с помощью бинокулярной лупы, часто недостаточно), для того чтобы сохранить хотя бы одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий.

Если же все-таки обе артерии были повреждены, возможны два варианта хирургических действий:

1) при достаточном коллатеральном кровотоке и удовлетворительном кровоснабжении дистальной фаланги пальца в послеоперационном периоде проводят дополнительный курс консервативного лечения, направленный на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции в тканях;

2) при явно недостаточном кровоснабжении дистальной фаланги пальца показана пластика одной из поврежденных артерий.

Следует отметить, что во многих случаях кровообращение в тканях дистальной фаланги может существенно (иногда критически) снижаться в связи с натяжением тканей, возникающим при выведении пальца из положения сгибательной контрактуры. Полное разгибание пальца иногда может привести к спазму его сохранившихся артериальных магистралей и блокаде микроциркуляторного русла на многих участках тканей. Поэтому в конце операции при иммобилизации кисти хирург выбирает такое положение пальца, при котором кровообращение в последнем поддерживается на достаточном уровне. Разгибание пальца может быть доведено до полного в течение нескольких дней после операции.

Во всех без исключения случаях противопоказано возвышенное положение кисти в послеоперационном периоде.

Среднее (на уровне сердца) положение сегмента улучшает (в сравнении с возвышенным положением) коллатеральный кровоток в его тканях, что повышает выживаемость формируемых в ходе операции кожных лоскутов.

Пластика дефектов кожи. Дефекты кожи ладони и ладонной поверхности пальцев чаще всего являются результатом иссечения ее рубцово-измененных участков, а также выведения пальца из положения выраженной сгибательной контрактуры. В тех случаях, когда дефект кожи возникает на уровне дистальной ладонной борозды, это не является проблемой, так как полностью вписывается в методику «открытой ладони» (см. ниже).

Дефекты кожи на уровне основных фаланг целесообразно закрывать с помощью перекрестных кожных лоскутов.

При операциях по поводу рецидивов заболевания, когда иногда приходится иссекать значительные по размерам участки рубцовоизмененной кожи, хирург может использовать островковые лоскуты с предплечья или даже свободные сложные лоскуты.

Важно подчеркнуть, что попытки использовать для замещения дефектов кожи расщепленные кожные лоскуты часто заканчиваются неудачей из-за их последующего рубцового сморщивания и рецидива контрактуры.

Профилактика некроза формируемых кожных лоскутов. Формируемые в ходе операции кожные лоскуты всегда имеют сниженное кровоснабжение. Сохранить его достаточный уровень позволяет реализация следующих принципов:
— формирование лоскутов со значительной шириной основания при оптимальной длине;
— отсутствие натяжения лоскутов при ушивании раны;
— оптимальное положение кисти в послеоперационном периоде.

Профилактика образования гематом достигается путем соблюдения следующих правил:
— после снятия жгута и восстановления кровообращения в кисти необходимо произвести тщательный гемостаз;
— при наличии значительных по величине лоскутов на уровне ладони и целесообразности наложения глухого шва на рану может быть использован компрессионный шов Танцера (рис. 27.11.5);
— эффективной мерой профилактики образования гематом под кожей ладонной поверхности кисти является использование методики «открытой ладони» (см. ниже).

Рис. 27.11.5. Схема наложения компрессионного шва (а, б) на уровне пясти после операции по поводу контрактуры Дюпюитрсна.

Закрытие раны. Известны два основных варианта закрытия раны после апоневрэктомии: 1) глухой шов и 2) методика «открытой ладони».

Наложение первичного глухого шва возможно в большинстве случаев на всем протяжении хирургической раны, но он часто приводит к натяжению тканей. Если на уровне пальцев Z-пластика краев кожной раны позволяет разгрузить линию швов, то на уровне пясти определенное натяжение тканей существует всегда (при полном разгибании пальцев).

Это в целом негативно влияет на течение послеоперационного периода из-за опасности образования гематомы под лоскутами и их некроза.

Методика «открытой ладони» предполагает наложение первичных глухих швов на все разрезы кожи за исключением доступа по дистальной ладонной борозде. Дальнейшее использование данного подхода подтвердило его следующие преимущества:
— практически до нуля уменьшается частота некроза кожных лоскутов в области ладони;
— ге.матомы под лоскутами не образуются, соответственно не встречаются и нагноения;
— снижается интенсивность болевого синдрома вследствие меньшего натяжения на линии швов.

Практика показала, что доступ по дистальной ладонной борозде может быть частично ушит, но лишь на тех участках, где края кожной раны практически не расходятся даже при полном разгибании пальцев.

По данным G.Foucher и соавт., методика "открытой ладони" дает хорошие результаты. При этом средний срок заживления раны ладони составил, по данным авторов, 32 дня, срок временной нетрудоспособности — 42 дня.

Послеоперационный период. Принципы послеоперационного лечения больных после апоневрэктомии мало изменились со времени Дюпюитрена. К ним относятся:
— фиксация пальцев кисти в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах с учетом натяжения кожных лоскутов и состояния кровоснабжения дистальных фаланг пальца;
— активные движения пальцев начинают с 5-7-го дня после операции;
— в течение 4—6 нед после операции пальцы должны быть фиксированы в положении разгибания в промежутках между упражнениями, а также на ночь.

Дермоапоневрэктомия предполагает широкое иссечение рубцопо-измсненной кожи и выполняется при рецидивах. При этом максимально иссекают все ткани ладонной поверхности пальца, содержащие фиброзные перемычки и кожные связки (рис. 27.11.6).

Рис. 27.11.6. Поперечное сечение пальца до (а) и после (б) дермоапоневрэктомии.
CP — сухожильное разгибательное растяжение; СНП — сосудисто-нервные ладонные пучки (объяснение в тексте).

Продольный доступ проходит к тылу от нейтральной боковой линии пальца. Кожу иссекают от уровня дистальной ладонной борозды до дистального межфалангового сустава. Для того чтобы не нарушить кровообращение в пальце и его функцию, сосудисто-нервные пучки и стенку костно-фиброзного канала сохраняют. Рану закрывают полнослойным кожным трансплантатом.

При хорошем кровоснабжении воспринимающего ложа приживление кожного лоскута дает хороший косметический результат. В то же время всегда значительно снижается подвижность пальца. Нередко встречаются рецидивы.

Корригирующий артродез в суставах пальца является паллиативной операцией, направленной на улучшение положения пальца (чаще V) при далеко зашедших стадиях развития контрактуры Дюпюитрена. Как правило, выполняют артродез пястно-фалангового сустава с резекцией суставных концов костей так, чтобы концы костных фрагментов сопоставлялись в функционально выгодном для пальца положении.

Вмешательство может сочетаться с апоневрэктомией и апоневротомией.

Ампутация пальца является редким оперативным вмешательством, которое выполняют при рецидивах и далеко зашедших формах контрактуры Дюпюитрена обычно по настоятельной просьбе больного пожилого возраста. Основой для такого требования является психологическая неготовность пациента к длительному лечению при малой перспективности других видов вмешательств.

Использование аппаратов внешней фиксации возможно для предварительного (перед апоневрэктомией) выведения пальца из положения значительного сгибания.

Медленная дистракция может привести к размягчению фиброзных хорд и к разгибанию пальца. Однако это удается далеко не всегда и иногда сопровождается некрозом покрывающих фиброзные тяжи участков кожи.

Рецидивы и новые очаги контрактуры дюпюитрена

Рецидивы контрактуры Дюпюитрена возникают при нерадикальном удалении очагов фиброзно-измененного апоневроза. Опасность рецидивов значительно повышается при оставлении рубцово-измененных участков кожи.

От рецидивов следует отличать продолжение развития заболевания с возникновением новых очагов в анатомически удаленных (от первичного очага) зонах кисти. Это происходит в 18—45% случаев и требует дополнительного лечения.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Контрактурой Дюпюитрена, французской болезнью или ладонным фиброматозом, называют рубцовые деформации и укорочение сухожилий в области кисти, которые приводят к сгибанию и фиксации пальцев в неестественном положении и невозможности их полностью разгибать. Чаще всего страдают мизинец и безымянный палец на одной или обеих руках.

Причины

Контрактура Дюпюитрена характерно в основном для мужчин среднего возраста, возникновение в молодом возрасте - редкость, но оно протекает быстрее и приводит к стойким и тяжелым деформациям кисти. По мере увеличения возраста количество случаев контрактуры Дюпюитрена увеличивается, а сама болезнь медленно прогрессирует. Более всего страдают от нее жители Европы, Ирландии и скандинавских стран.

В основном при контрактуре Дюпюитрена поражается:

• ладонная поверхность кисти на одной или обеих руках,
• описаны поражения подошвы,
• несколько реже затрагиваются межфаланговые суставы на кистях,
• редко поражаются пещеристые тела полового члена.

На сегодня точной причины заболевания не выяснено, однако в семьях с контрактурою Дюпюитрена можно проследить наследственную предрасположенность. Обычно ген передается на Х-хромосоме с неполным доминированием, и поэтому, проявляет себя активнее у мужчин.

Выдвигаются несколько теорий происхождения болезни Дюпюитрена:

• травмы кисти и отдельных пальцев,
• неврогенное происхождение деформации (ущемление нервов, идущих к кисти и пальцам),
• эндокринные нарушения,
• наследственный дефект в соединительной ткани,
• физические перегрузки кисти,
• воспалительные поражения связочного аппарата, прошедшие незамет Но но оставившие последствия.

Считается, что контрактура Дюпюитрена свойственна не только кисти, но и всей соединительной ткани организма, с «излюбленной» локализацией в области рук.

Предрасполагающими факторами для развития болезни Дюпюитрена являются:

• курение,
• алкоголизм,

Проявления контрактуры Дюпюитрена

Нормальная кисть способна полностью сгибать и разгибать все пальцы. При поражении контрактурой Дюпюитрена ладонная связка каждого пальца как бы ссыхается и не дает возможности полностью разогнуть палец. При этом развивается нарушение движения в суставах пораженных пальцев, вплоть до полной их обездвиженности. В этом случае формируется анкилоз - суставные поверхности срастаются. На поверхности ладони в проекции сухожилий формируются узлы. Они могут быть болезненными.

Исходя из того, где первоначально развивается поражение, различают ладонную, пальцевую, смешанную форму контракруры Дюпюитрена.

Контрактура Дюпюитрена является стадийным заболеванием, выделяют четыре стадии повреждения.

На первой стадии проявляются:

• подкожное уплотнение в зоне ладони,
• движения пальцев почти не ограничены,
• изменения не мешают нормальной жизни,
• нет существенных косметических дефектов.

На второй стадии обычно проявляются:

• ограничение при пассивном разгибании пальцев не более чем на 30 градусов,
• незначительное ограничение в функциях кисти,
• отсутствие боли,
• есть полный и выраженный эффект от операций.

На третьей стадии формируется:

• дефект в разгибании пальца оставляет от 30 до 90 градусов,
• палец постоянно согнут,
• есть болезненность в области кисти,
• выраженно нарушены функции кисти,
• нет полного эффекта при операции, дефект разгибания может полностью не устраняться.

При четвертой стадии происходит:

• переход патологического процесса на сухожилия и суставы,
• стойкие изменения пальцев,
• срастание суставных поверхностей (контрактуры),
• дефицит разгибания пальцев более 90 градусов, палец практически не разгибается,
• хирургическое лечение мало эффектив Но часто приходится проводить несколько сложных операций.
• кисть сильно деформирована и не может выполнять свои функции.

Диагностика

Предварительная диагностика основана на осмотре и расспросе пациента, выяснении наличия подобных аномалий у родственников.

Определяется степень деформации и способность кисти выполнять действия, угол разгибания пальцев и наличие узелков в зоне сухожилий кисти. В основном при явной клинической картине дополнительных методов диагностики не требуется.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Лечением занимаются врачи-ортопеды. Выделяются два направления лечения - консервативная терапия и хирургические методы.

Выбор метода зависит от степени тяжести и длительности заболевания, а также от того, насколько ограничена подвижность суставов и функция кисти.

Основа выбора лечения - степень изменения сухожилий в зоне ладони, которые прощупывает врач, размер поражения и состояние окружающих тканей на ладони.

К консервативным методам относят:

• физиотерапевтические тепловые процедуры (парафин, озокерит).
• упражнения для растяжения сухожилий,
• наложение лонгет в максимально разогнутом положении пальцев на время сна,
• ультразвуковое лечение,
• инъекции кортикостероидов.
• лечебные блокады местных анестетиков с гормонами.

Консервативная терапия способна только замедлить течение контрактуры Дюпюитрена. Но не прекратить ее, рано или поздно потребуется хирургическая коррекция.

К хирургическим методам относят игловую апонейротомию (удаление узелков специальными иглами).

Операция показана при достижении пальцем угла сгибания, ограниченного уже на 30 градусов. При этом полностью или частично иссекается сухожильная фасция и патологические тяжи.

При выраженных изменениях проводят артродез - делают палец прямым, но с неподвижным суставом. В очень тяжелых случаях, когда соединительная ткань сильно разрослась и поразила нервы и сосуды может быть даже ампутация пальца.